Canicule en France en août 2003

mise en ligne le 19 août 2003

dernière mise à jour le 30 septembre 2009

Quelques questions à se poser

dominées par une, prépondérante :

Comment combattre la chaleur environnementale par le rafraîchissement environnemental ?

Épidémiologie

Importance quantitative

Quelle est la surmortalité en août 2003 en France par tranches d’âges par rapport aux années précédentes ? Par département ?

Cette surmortalité est-elle imputable en totalité à la vague inhabituelle de chaleur ? Ou bien encore aux polluants de l'air ? Peut-on superposer la carte de la pollution à l'ozone avec celle de la surmortalité ?

Quelle a été la surmortalité ailleurs en Europe lors du même épisode ?

Domicile et institutions de soins :

Combien de personnes sont-elles décédées à domicile : les données actuelles sont de l’ordre de 20 %. Mais 50% seraient décédées dans les maisons de retraite et 30% à l'hôpital. Il conviendrait de connaître le pourcentage de personnes décédées à l'hôpital en provenance du domicile. Quoiqu'il en soit, ce grand nombre de décès à domicile traduit-il uniquement une situation négative ?

Ne peut-on pas imaginer qu'il est aussi le résultat du respect de la liberté de choix des personnes âgées fragiles : leur désir quasi-constant est de demeurer à domicile ? Les personnes âgées françaises, de plus en plus nombreuses, parviennent-elles en plus grand nombre à des situations de fragilité liées à la polypathologie et aux handicaps ? Quel rôle attribuer aux fréquents troubles cognitifs mal ou non évalués chez les personnes âgées ?

Parmi les patients résidant en institution, combien de décès à l’hôpital, en Soins de Longue Durée et en EHPAD (ex-maisons de retraite, Etablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) ou en foyer-logement ?

Les statistiques de l’INVS (Institut National de Veille Sanitaire) ne risquent-elles pas d’être invalidées sous leur aspect quantitatif du fait du caractère restrictif des critères d’inclusion et d’exclusion ?

Parmi les critères d'exclusion du relevé de l'INVS :

- broncho-pneumopathies confirmées radiologiquement.

Dans ce contexte, combien de personnes âgées pourront bénéficier sans difficulté d'un cliché pulmonaire ? Déplacer une personne âgée malade vers un Centre de radiologie est toujours une entreprise risquée sur le plan du confort ou même en termes de risque vital. Encore faut-il qu'il y ait une traduction radiologique, ce qui est loin d’être le cas en pratique courante. De plus, il ne faudra pas compter sur l’apnée lors du cliché dans de telles circonstances.

- bactériémies identifiées par hémocultures.

Dans mon expérience, elles concernent une faible proportion des personnes âgées souffrant d'une infection grave.

- infection urinaire avec confirmation biologique.

Environ la moitié des femmes de nos services présentent une bactériurie sans infection. De plus, dans de telles circonstances, la bactériurie ne pourra être obtenue que par sondage vésical diagnostique.

Pour valider les données d’un patient, il conviendrait donc :

qu'il ne soit pas décédé avant toute intervention,
de bien connaître ses antécédents pour éliminer une néoplasie,
de pratiquer un cliché pulmonaire qui soit "parlant",
de pratiquer un sondage urinaire diagnostique,
de pratiquer des hémocultures,
de pratiquer éventuellement un scanner pour éliminer une hémorragie cérébrale.

Nous ne nous étonnons pas de trouver des chiffres bas qui ne masqueront pourtant pas bien longtemps la surmortalité de l'année 2003 sur les précédentes à la même période.

Si des différences sont notées avec d'autres pays européens, à quoi les attribuer ? En France, la chaleur est moins habituelle qu’en Espagne ou en Italie. Mais la France est un pays dont les décisions sont centralisées au Nord, ce qui n'aide pas à créer une culture de la chaleur.

Quelle était la température de l'air au domicile et dans les institutions ? Ces températures ont-elles été mesurées ? Quelle était la proportion d'insititutions bénéficiant de l'air conditionné ? L'air conditionné peut-il être considéré, ici comme ailleurs, comme la meilleure protection contre une telle catastrophe ?

Quel rôle des différents facteurs :

du manque d'anticipation sur le combat contre le principal ennemi : la chaleur. La quasi-absence de l'air conditionné en France, la méconnaissance des moyens de lutte contre la chaleur ont-ils été fatals à certaines personnes âgées ?
de l’augmentation du nombre des personnes âgées dans la population ?
de l'isolement des personnes âgées à domicile ? De la peur de l'insécurité dans la genèse de cet isolement (Martin, 2002) ?
de la pauvreté, voire de l'exclusion ?
de la dépendance des personnes âgées pour les actes de la vie quotidienne ?
de l'âge lui-même ?
du sexe ? Surmortalité relative des femmes ?
des antécédents somatiques, en particulier cardio-vasculaires ?
de l’inadaptation des architectures au domicile et en institution ?
de la quasi- inexistence des moyens de conditionnement de l’air, aussi bien en institution qu'au domicile ? De l'absence paln de réquisiton de "centres de rafraîchissement" tels que les centres commerciaux et les bibliothèques publiques qui auraient pu être réquisitionnés et indiqués à la population ?
de la difficulté de surveillance par les services d'aide à domicile ?
du manque de personnel soignant dans les institutions d’hébergement et de soins ?
de la chaleur déjà présente depuis deux mois ?
de la faiblesse quantitative des publications francophones sur ce thème ?
de la faible expérience des intervenants dans le diagnostic et le traitement du coup de chaleur, pathologie hyperthermique beaucoup plus rare que la pathologie infectieuse habituelle survenant chez les patients âgés fragiles. La confusion entre hyperthermie, fièvre et déshydratation a-t-elle été déterminante dans certains cas ?
de la durée de l'épisode de canicule ? De son intensité ?
de la présence géographique en ville ou à la campagne ?

Quel rôle des médicaments ?

Si l'on en croit la dernière édition du Harrison (Dinarello CA., Gelfand JA. Fièvre et hyperthermie; Section 2. Modifications de la température corporelle. Chapitre 17, pp 90-4. Harrison. Principes de Médecine Interne, 15ème Edition. Médecine-Sciences Flammarion. Edition française 2000), des médicaments favoriseraient le coup de chaleur, y compris chez des personnes ne faisant pas d'effort physique : il s'agit des antihistaminiques ayant des propriétés anticholinergiques, ainsi que des autres médicaments anticholinergiques, des antiparkinsonniens et des diurétiques. Les tranquillisants et les neuroleptiques doivent-ils être passés en revue avant l'été ?

Rôles inconnus. Par exemple,

quel rôle joué par les pics d'ozone troposphérique ?

L'ozone est la forme triatomique de l'oxygène. Il s'agit d'un composant gazeux de l'atmosphère. Dans la troposphère, il est produit à la fois de façon naturelle et par des réactions photochimiques impliquant des gaz résultant des activités humaines (le smog photochimique). A haute concentration, l'ozone peut être dangereux pour un grand nombre d'organismes vivants. L'ozone troposphérique agit comme une gaz à effet de serre. Dans la stratosphère, l'ozone est produit par l'interaction entre les rayons ultraviolets du soleil et les molécules d'oxygène (O2). L'ozone stratosphérique joue un rôle décisif dans l'équilibre des rayonnements stratosphériques. La déplétion en O3 stratosphérique liée à des réactions chimiques qui peuvent être accrues par le changement de climat, aboutissement à une augmentation des rayonnements ultraviolets (UV-B) au niveau du so (European Environment Agency, traduction de l'auteur de ce site, source : http://glossary.eea.eu.int/EEAGlossary/O/ozone)

quel rôle des oxydes nitreux (NOx) ?
quel rôle du dioxyde d'azote (NO2) ?
quel rôle du dioxyde de souffre (SO2) ?

Selon le Quotidien du Médecin du 2 septembre 2003, "la fondation Sciences citoyennes, présidée par André Cicolella, par ailleurs directeur de l'INERIS (Institut national de l'environnement industriel et des risques), souligne que la mortalité liée à la canicule est également révélatrice du déficit de la politique de santé environnementale en France. Selon l'association, la pollution joue un rôle dans l'amplification du phénomène caniculaire. Une relation entre pollution au dioxyde de soufre (SO2) et haute température (supérieure à 30 °C) a été mise en évidence, ainsi qu'entre les particules dans l'air et une température située au-dessus de 29 °C. Les indicateurs environnementaux seraient donc un moyen pour prévoir l'impact de telles vagues de chaleur." (traduction par l'auteur de ce site de la définition donnée par l'Agence Européenne del'Environnement, European Environment Agency). Sunyer (Sunyer et al. 1993) met en évidence le rôle délétère joué par l'association de SO2 et de fumée noire sur les complications respiratoires de patients souffrant de BPCO.

quel rôle des particules en suspension (TSP : Total Suspended Particulate (Schwartz (1), 1993)) ? Voir paragraphe ci-dessus.
quel rôle joué par la sécheresse dans la pollution de l'air ?

Quelle est l’efficacité de la prévention lorsque l’on est sûr qu’elle a été bien menée ?

Si l'on admet, comme l'auteur de ce texe, que l'air conditionné est le moyen de prévention le plus efficace, qu'en est-il :

du risque de légionellose ?
du dégagement de gaz à effet de serre par ce dispositif ?
du risque de panne électrique et/ou nucléaire si la consommation électrique augmente collectivement et brutalement ?
de l'efficacité des appareils individuels ?
du coût moyen à domicile ? Des allocations pour s'équiper ?
de la nécessité et du coût de l'entretien annuel ?

Quels outils de dépistage et d'alerte pour l’avenir ?

Les thermomètres tympaniques sont-ils des outils fiables ?
La prise rectale et buccale de la température ne serait-elle pas plus fiable que la mesure tympanique ?

Questions selon la localisation des personnes âgées

A domicile :

Comment remédier à l’isolement ?
Comment remédier à la solitude ?
Comment mieux dépister les troubles cognitifs, diagnostiqués ou non, qui sont un facteur d'affaiblissement des capacités d'analyse et de réaction face au stress ?
Comment remédier au manque d’information ?
Comment remédier à l’insuffisance de personnel dans les services d’aide à domicile ?
Comment organiser les services d’aide à domicile en vacances ?
Comment éviter le "maintien économique à domicile" pour ceux qui ne peuvent pas honorer les frais d'une institution ?
Comment faire bénéficier les personnes âgées à domicile de l'air conditionné domestique ? Sinon, comment les inciter à rejoindre un "centre de rafraîchissement" où elles seront accueillies et hebergées pendant les périodes les plus chaudes ?
Comment instituer un réseau de veille faisant appel à des bénévoles encadrés par des professionnels pour assister les personnes âgées à domicile et les accompagner vers des "centres de rafraîchissement" ?

Aux Urgences :

Comment remédier au manque de lits d’aval ?

Comment remédier à l’insuffisance de personnel : la RTT sans compensation d’embauches ?

Comment organiser les services avec les personnels en vacances ?

Dans les institutions pour personnes âgées :

Comment remédier à l’insuffisance de personnel : la RTT sans compensation d’embauches ?
Comment organiser les services et institutions avec les personnels en vacances ?
Comment éviter les conceptions architecturales qui ne tiennent pas compte de la chaleur ?
Comment améliorer les aménagements intérieurs : rareté de la climatisation, des fontaines fraîches.
Comment procéder à la généralisation de la climatisation ? Comment créer au moins des "centres de rafraîchissement" dans les institutions ? Ainsi, les personnes âgées vivant à domicile seraient accueillies par des professionnels et hebergées pendant les périodes les plus chaudes.
Comment mobiliser les bénévoles, voire les familles, pour mette en œuvre les méthodes de refroidissement telles qu'elles sont décrites par le Docteur Frédéric Bevernage : "La canicule : comment s'en préserver et en préserver nos aînés".

Bibliographie

Schwartz J (1). Particulate air pollution and chronic respiratory disease. Environ Res. 1993 Jul;62(1):7-13.

Sunyer J, Saez M, Murillo C, Castellsague J, Martinez F, Anto JM. Air pollution and emergency room admissions for chronic obstructive pulmonary disease: a 5-year study. Am J Epidemiol. 1993 Apr 1;137(7):701-5.

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