Les dangers des chutes

texte de Michel Cavey publié le 16 janvier 2001, mise à jour de forme le 30 janvier 2005

Ecrire à l'auteur du texte : Michel Cavey

 La prévention des chutes en institution est un problème qui soulève bien des passions, tant chez les familles qu'au sein des équipes soignantes.

La présente étude se veut une simple contribution au débat.

Méthodologie :

L’échantillon observé :

L’hôpital Saint Jean est un établissement français de 140 lits comprenant :

• Médecine :15 lits.

• Soins de suite gériatriques : 20 lits.

• Long séjour : 45 lits (Gir Moyen Pondéré à 80).

• Section de cure médicale : 60 lits.

Au sein du secteur d’hébergement, 24 lits sont constitués en unité réservée à des déments déambulants.

Le recueil des données :

Chaque chute constatée fait l’objet d’une fiche de signalement (voir annexe), qui est remplie par le soignant qui a observé la situation. Les fiches sont réunies et exploitées tous les six mois.

La colonne " mécanisme " est renseignée rétrospectivement en fonction des données recueillies lors de l’incident mais aussi en fonction des données du dossier médical. Il s’agit donc d’arguments de probabilité et non de causes identifiées.

Les conséquences des chutes sont classées en 4 niveaux :

• Niveau 0 : pas de conséquence retrouvée.

• Niveau 1 : conséquence observable n’ayant pas nécessité de soins.

• Niveau 2 : situation ayant nécessité un acte de soins, quel qu’il soit.

• Niveau 3 : situation ayant imposé le recours à une intervention extérieure ; l’hôpital Saint Jean ne disposant pas d'un service de radiologie, cette catégorie renferme les situations pour lesquelles la radiographie n’a pas mis en évidence de traumatisme.

La prévention des chutes :

Il n’y a pas de lits à hauteur variable. Il n’existe actuellement aucune stratégie de prévention des chutes ; la seule mesure prise est une incitation à asseoir de préférence les résidents sur des chaises et non sur des fauteuils, ce qui a pour effet de lutter contre la rétropulsion.

L’équipe médicale a mené une campagne de sensibilisation à l’usage des barrières et des contentions. Actuellement, la pratique est la suivante :

Utilisation des barrières :

• La décision d’utiliser des barrières de lit est prise en équipe. Elle suppose une démarche en plusieurs points :

• Détection du danger.

• On place un matelas sur le sol, tout au long du lit.

• Si on ne retrouve jamais le malade sur le matelas, l’alerte est levée ; si on l’y retrouve, il y a indication aux barrières. On les met en place, mais on laisse le matelas sur le sol, tout au long du lit.

• Si on retrouve le malade sur le matelas, il passe par-dessus les barrières : il y a contre-indication à leur utilisation. Si on ne l’y retrouve pas, l’indication est bonne ; on enlève le matelas.

Une révision de cette stratégie est effectuée tous les trois mois.

Actuellement, 19 résidents ont des barrières de lit, soit 18%. Parmi ces 19 résidents, 11 les ont sur leur demande.

Utilisation des contentions :

Les contentions sont autorisées dans deux circonstances :

• Réhydratation d’urgence : la contention est en général prescrite pour une nuit.

• Autres cas : la contention est autorisée pour 24 heures, moyennant une prescription par le médecin. Cette prescription comporte la justification de la contention, et s’accompagne d’une seconde prescription visant à éviter le renouvellement de la contention.

Au cours de l’année 2000, et en dehors des réhydratations, deux malades ont fait l’objet de contentions :

• Un patient grabataire présentant un accès maniaque.

• Un patient souffrant d’une démence alcoolique, et pour qui le médecin avait jugé dangereux de mettre en place un traitement neuroleptique majeur sans éviter le risque de fugue dans la rue.

Les résultats :

536 chutes ont été rapportées.

• Dans l’unité de déments : 157 chutes sur une unité de 24 lits soit 6,5 par lit.

• Dans le reste du secteur hébergement : 144 chutes sur une unité de 81, soit 1,76 par lit.

• Dans l’ensemble du secteur hébergement : 301 chutes, soit 2,85 par lit.

Le nombre de chutes est donc supérieur au chiffre couramment admis de 1,5 chute par an et par résident. Cependant l’intuition de l’équipe était que le taux de chute était nettement plus élevé, de l’ordre de 4 par lit. Il s’agit donc là plutôt d’une bonne surprise. La question demeure évidemment de savoir si la qualité du recueil des données a été suffisante. Tout ce qu’on peut dire est que le nombre de feuilles renseignées augmente régulièrement d’année en année, ce qui incite à penser que l’exhaustivité est bonne.

Dans le secteur actif, médecine et soins de suite, le nombre de chutes est de 235, ce qui correspond à 0,47 chute par patient traité.

Les chutes chez les déments :

Une unité de 24 lits a été créée pour héberger les déments déambulants. Dans cette unité on a noté 157 chutes, soit 6,5 par patient.

Ce taux est important, mais il faut noter qu’il y a des chuteurs multiples :

• Un patient chute 15 fois. Il s’agit d’un sujet qui est souvent retrouvé au sol, toujours sans aucun traumatisme apparent. Nous n’avons jamais pu savoir s’il tombe ou s’il s’assied par terre.

• Un autre patient chute 23 fois. C’est un sujet qui présentait une apraxie de la marche, et qui ne savait plus s’asseoir ou se lever en sécurité. Nous avons jugé que le choix était entre le laisser se grabatiser à la suite d’une chute ou le laisser se grabatiser avec une contention. Il est décédé d’un accident vasculaire cérébral.

• Un troisième chute 46 fois. Il s’agit d’un patient récemment arrivé dans l’unité, et qui tient visiblement à marcher. Le prix à payer pour éviter les chutes est de limiter son activité par une neuroleptisation à laquelle nous n’avons pas voulu procéder.

L’origine des chutes chez les chuteurs multiples est :

• La marche : 64%.

• Le transfert : 21%.

• D’un siège : 6%.

• Du lit : 6%.

85% des chutes sont liées à une activité fondamentale du résident. On ne peut les éviter qu’en leur interdisant le mouvement.

Les conséquences des chutes sont à considérer :

• Niveau 0 : 70 (82%).

• Niveau 1 : 8 (9%).

• Niveau 2 : 7 (8%).

• Niveau 3 : 0.

91% de ces chutes sont sans conséquence ; aucune n’a engendré de problème important.

Les autres résidents présentent 73 chutes, soit 3,47 par sujet restant.

L’origine est :

• Pendant la marche : 39 (53%).

• Lors d’un transfert : 13 (18%).

• D’un siège : 5 (7%).

• Du lit : 15 (21%).

Ici aussi, 71% des chutes sont liées aux activités de déplacement du résident. On note un taux relativement élevé de chutes du lit ; 2 de ces chutes ont eu des conséquences de niveau 2, aucune de niveau 3. Nous ne souhaitons pas utiliser les barrières de lit chez ces patients, par crainte d'éventuelle réaction de panique en cas de cauchemars. Un seul résident en bénéficie.

Les conséquences :

• Les chutes sont dans l’ensemble sans gravité :

• Niveau 0 : 59 (81%).

• Niveau 1 : 6 (8%).

Soit, ensemble, 89%.

• Niveau 2 : 7 (9,5%).

• Niveau 3 : 1 (1%).

Il faut noter que la chute de niveau 3 était une chute inaugurale : fracture du col du fémur chez une patiente qui n’était jamais tombée.

D’une manière générale, la gravité des chutes n’est pas liée à leur fréquence : les chutes de niveau 2 se répartissent et effet comme suit :

• Moins de 5 chutes par chuteur : 4 chutes de niveau 2.

• De 5 à 10 chutes par chuteur : 3 chutes de niveau 2.

• De 10 à 15chutes par chuteur : 1 chute de niveau 2

• Plus de 15 chutes par chuteur : 5 chutes de niveau 2.

Les chutes dans le reste du secteur hébergement :

Le secteur hébergement (déments exclus) est constitué d’une unité de 81 lits ; on y dénombre 144 chutes, soit 1,76 par an et par patient.

Il y a peu de chuteurs multiples : un seul cas fait problème, celui d’une dame qui totalise 20 chutes. Ses chutes sont liées à son refus de demander de l’aide, alors qu’elle présente un trouble de l’équilibre qui rend ses transferts problématiques. Ce cas exclu, il reste 123 chutes pour 80 lits, soit 1,53 par an et par résident.

L’origine des chutes s’établit comme suit :

• D’un siège : 18 (14,6%) ; il faut noter que 3 chutes seulement surviennent chez des résidents assis sur une chaise. Ceci invite à proposer une étude prospective sur l’efficacité des fauteuils dans la prévention des chutes.

• Du lit : 28 (22,7%).

• En marchant : 41 (33%).

• Lors d’un transfert : 34 (27,4%).

60,5% des chutes surviennent lors de la marche ou d’un transfert. C’est moins que ce qui a été observé chez les déments. On peut se demander s’il existe un lien entre ce fait et le temps passé par les déments à déambuler.

Les conséquences sont :

• Niveau 0 : 89 (72%).

• Niveau 1 : 21 (17%).

89% des chutes observées ne donnent lieu à aucun acte de soins.

• Niveau 2 : 9 (7%).

• Niveau 3 : 5 (4%), dont 3 fractures (2,4%) : un col du fémur, une fracture diaphysaire de l’humérus, une fracture diaphysaire du fémur ; ce dernier sujet décédera dans les mois qui suivront d’un infarctus du myocarde.

Les chutes de niveau 3 sont causées par 3 transferts et 2 marches ; deux d’entre elles ont occasionné des radiographies qui se sont avérées normales. Pour les autres on relève :

• Fracture du col du fémur : chute inaugurale chez une résidente qui n’était jamais tombée.

• Fracture diaphysaire du fémur : chute lors d’un transfert chez un patient qui avait des barrières de lit, qui passait ses journées au fauteuil sans tendance particulière à se lever.

• Fracture de l’humérus : deuxième chute de l’année chez une patiente qui passait ses journées au fauteuil ou au lit.

Les chutes de niveau 2 sont 1 chute d’un lit et 1 chute d’un fauteuil ; le reste est lié à la marche et aux transferts. Dans cette étude on constate donc qu’une seule chute de lit (3,5%) a des conséquences visibles.

Le mécanisme des chutes est :

• Inconnu : 31.

• Mécanique : 18 (seules sont acceptées comme mécaniques les chutes occasionnelles, liées à un agent extérieur clairement identifié et ne connaissant pas d’autre explication).

• Multifactoriel : 13.

• Autres : 61, soit 49,5%.

Il s’ensuit que dans près de la moitié des cas une cause théoriquement accessible à un traitement est retrouvée.

Dans l’ensemble du secteur hébergement :

Si on considère l’ensemble des chutes observées en un an dans tout le secteur hébergement, on retrouve donc 301 chutes, soit 2,86 par lit, au double de ce qui est généralement admis.

29 de ces chutes (9,6%) ont occasionné des soins ; 6 (1,9%) ont imposé un transfert, dont 4 fractures (1,3%). Un seul de ces patients (0,3%) est décédé, le lien avec la chute n’étant pas clair.

Le secteur de médecine et de soins de suite :

Dans le secteur de soins actifs, on a noté 235 chutes. Il y a eu 495 entrées soit 0,47 chute par entrée.

Il y a des chuteurs multiples, qui demandent à être étudiés à part :

• Un patient chute 17 fois. Il s’agit d’un dément déambulant admis pour infection respiratoire ; ces chutes sont toutes de niveau 0 sauf une qui a demandé une radio dont le résultat était normal. L’origine est la marche, les transferts, quelques chutes de lit.

• Un patient chute 11 fois. C’est un dément déambulant admis pour épisode dépressif. Ces chutes sont toutes de niveau 0. L’origine est la marche, les transferts, le lit.

• Une patiente chute 9 fois. C’est une démente déambulante admise pour infection urinaire. Les conséquences sont toutes de niveau 0. Elle tombe du lit ou de sa chaise.

• Une patiente chute 8 fois. C’est une démente déambulante admise pour altération de l’état général qui aura correspondu à une dysthyroïdie avec arythmie. Ces chutes sont toutes de niveau 0 sauf une qui aura demandé une radio avec un résultat normal. L’origine est la marche, le fauteuil, le lit.

• Un patient chute 8 fois ; c’est un sujet atteint de métastases cérébrales d’un cancer de la prostate. Les conséquences sont toutes de niveau 0. les chutes sont de toutes origines.

Il faut noter qu’aucun de ces patients n’est sorti de l’hôpital saint Jean : trois sont décédés, les deux autres sont en hébergement dans l’unité de déments, où ils ne chutent plus.

Les autres chuteurs totalisent 183 événements, soit 0,38 par entrée.

L’origine des chutes est :

• La marche : 58 chutes (32%). On déplore 1 chute de niveau 3 (col du fémur) et aucune de niveau 2.

• Les transferts : 43, (23%). Il y a 2 chutes de niveau 3 (1 fracture de cheville, 1 tassement vertébral métastatique) avec 0 décès et aucune de niveau 2.

• Les chutes d’un lit : 43 (23%) dont 1 de niveau 3 (fractures de côtes) ; la chute s’est produite le lendemain de l’admission de cette patiente, qui avait été admise pour chutes avec altération massive de l’état général chez une patiente atteinte d’un syndrome de Steele-Richardson ; le plus probable reste que les fractures de côtes étaient liées à une chute antérieure à l’hospitalisation ; cette patiente sera transférée, avec décès ultérieur rapide. Par ailleurs il y a eu 2 chutes de niveau 2.

• D’une chaise : 6 (3,2%), toutes de niveau 0.

• D’un fauteuil : 26 (14,2%), toutes de niveau 0 sauf 3 chutes de niveau 1.

Les conclusions sont donc les suivantes :

1. 55% des chutes sont liées aux activités de marche et de transfert. Les mesures de sécurité sont structurellement incompatibles avec le projet de réautonomisation.

2. 90% des malades ne chutent pas de leur lit ; 97,6% de chutes de lit sont sans conséquence.

3. 95,3% des chutes n’ont aucune importance.

4. 2% seulement des chutes vont imposer le recours à une aide extérieure. 3 d’entre elles (1,2%) ont entraîné une fracture ; il est possible qu’1 patient (0,4%) soit décédé des suites de sa chute.

 Annexe

fiche de signalement

SURVEILLANCE D'UNE CHUTE

Nom de l'agent arrivé en premier sur les lieux :

Si ce n'est pas lui qui rédige la présente fiche, nom du rédacteur :

Chute :

Lieu de la chute :

Type de la chute :

Lumière allumée ?

Dernier repas à quelle heure ? Bien pris ?

Comment l'alerte a-t-elle été donnée ?

Médecin prévenu ?

Sur place :

Conclusion de l’examen médical :

Sur la chute (notion de traumatisme) :

Sur la cause de la chute :

Mis en kiné le :

Ecrire à l'auteur du texte : Michel Cavey

Ecrire à l'auteur du site : Bernard Pradines

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