Ponctions et perfusions intraveineuses
mise en ligne le 17 août 2004
mise à jour le 18 août 2004
La ponction veineuse n’est pas toujours facile chez la personne âgée. A fortiori la mise en place d’une perfusion intraveineuse. C’est pourquoi j’ai traduit un article de Nancy Moureau paru en juillet 2004 sur le site de Nursing Center. Le texte initial figure en caractères noirs. Mes commentaires figurent en bleu.
Source : Moureau Nancy, RN, CRNI, BSN. Tips for inserting an I.V. in an older patient. Nursing 2004. July 2004. Volume 34, Number 7. Pae 18.
Des défis multiples :
Avec l’âge, la peau perd son tonus et son élasticité et devient plus fragile et plus prompte à présenter des ecchymoses. La perte du tissu sous-cutané entraîne une instabilité des veines qui ont davantage tendance à se tortiller et à rouler sous la peau quand on veut insérer le matériel de ponction pour perfuser le patient. Toutes ces modifications entraînent des déchirures des veines, des veines qui "claquent" et une probabilité plus grande d’ecchymoses.
Un patient âgé a souvent de multiples problèmes médicaux et un système immunitaire affaibli, ce qui l’expose à un risque accru d’infections. Il convient donc de maintenir une technique méticuleusement aseptique pendant l’insertion du matériel IV et tout au long du traitement pour éviter l’introduction de bactéries dans le courant sanguin.
Chez un patient âgé, les signes et symptômes d’infection peuvent être discrets et atypiques. Il convient d’être attentif à une température faiblement anormale, à une bradycardie ou à une tachycardie, à une fatigue, à une léthargie et à une baisse de l’appétit.
Se préparer pour réussir :
Quelques suggestions pour réduire les risques de ponctions veineuses chez le patient âgé.
* Procéder doucement pour éviter les contusions ou les déchirures de la peau. Si possible utiliser un garrot constitué d’un matériel plus mou et l’appliquer légèrement.
Ne jamais utiliser un garrot bien serré chez un patient âgé. Il pourrait entraîner de pétéchies, la formation d’un hématome ou encore une augmentation de la pression veineuse pouvant résulter dans des "claquages" de veine.
L’utilisation d’une pommade anesthésique telle que l’EMLA placée une heure avant le geste est recommandée en dehors de l’urgence, surtout si la situation semble difficile.
A mon avis, il convient de bénéficier d’une lumière rasante, pas trop intense.
L’opérateur doit disposer d’un siège à hauteur variable pour être dans une situation de relâchement. Il vaut mieux placer le garrot à la racine du membre et prendre son temps pour repérer la ou les zones de ponction en vérifiant chaque membre supérieur. Il convient de laisser pendre le membre à l’extérieur du lit pour visualiser au mieux les veines de la main. Puis, on peut tapoter gentiment la zone de ponction possible pour faire apparaître la veine tout en rassurant le patient.
Certains utilisent le trempage de la main dans l’eau tiède pour produire une vasodilatation. Je n’en ai pas l’expérience.
* Utiliser une aiguille acérée pour un pénétration facile à travers la peau avec une incision nette. Une aiguille de fin calibre (par exemple 24 G) convient bien à la personne âgée.
* Repérer la profondeur de la veine pour déterminer le bon angle d’insertion. La plupart des veines sont très superficielles et nécessitent un angle presque plat : 10 à 20 degrés.
* Avant de pénétrer la peau, il convient de stabiliser la veine pour réduire ses sinuosités en appliquant une pression en dessous du site de ponction. Toutefois, il est préférable de ne pas obstruer la veine totalement en dessous du site de ponction. Sinon, il pourrait devenir impossible de voir la veine.
* Prenez votre temps. Ceci réduit la tendance aux longues périodes de tentatives au lieu d’essais courts et doux. Aller très lentement mais avec régularité : une ponction rapide de la peau puis une avancée vers la veine.
* Parce que les veines des patients âgés sont petites et souvent difficiles à trouver, envisagez d’utiliser une aiguille de type butterfly (avec ailerons) pour les prélèvements sanguins. Vous aurez plus de succès en utilisant une aiguille fine, par exemple de 23 G sur une veine de la main, plutôt que d’utiliser une veine antécubitale (avant-bras). Utilisez la même technique d’avancée lente.
* Beaucoup de personnes âgées ont des temps de saignement prolongés par rapport aux sujets plus jeunes.
En particulier les patients sous AAP (antiagrégants plaquettaires comme l’acétylsalicylate ou le clopidogrel) et sous anticoagulants (AVK : warfarine ou HBPM : héparine de bas poids moléculaire à doses curatives ou encore HNF : héparine non fractionnée).
Après retrait de l’aiguille, il faudra appliquer un pression plus longtemps que chez la personne plus jeune. Si une ecchymose apparaît, appliquer des compresses froides pendant les premières 24 heures pour faciliter l’hémostase, puis des compresses chaudes.
* Surveillez votre patient de façon rapprochée pour détecter des signes d’infection, ou bien une infiltration locale, ou encore une surcharge liquidienne.
Une infiltration de la peau ne se traduit pas forcément par un oedème immédiat mais peut occasionner un changement de couleur du fait de la fuite sous-cutanée de liquide. Quand cela est nécessaire, on utilisera des pompes intraveineuses pour réguler le débit de perfusion. Il convient alors de régler les pressions maximales à un niveau bas. Il faut surveiller l’apparition de crépitements à la base des poumons, ce qui indique une surcharge liquidienne.
Il convient à mon avis d’avoir préalablement ausculté le malade. En effet, il n’est pas rare d’observer des râles crépitants à l’état basal chez ces patients.
* Demandez au patient de vous dire s’il ressent une douleur au site de ponction et renseignez-le ainsi que sa famille à propos de signes et symptômes évocateurs de complications.
En retirant la perfusion, il faut éviter les déchirures de la peau ou les ecchymoses.
Il faut noter ici les limites que nous impose la démence, qualitativement et quantitativement dans la coopération lors de la pose et dans l’auto-surveillance de la perfusion dans des services comme ceux de Soins de Longue Durée.
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