La voie sous-cutanée

mise en ligne le 1er septembre 2001

dernière mise à jour le 24 juillet 2010

Plan du texte ci-dessous :

Introduction

Substances utilisées lors de la perfusion sous-cutanée

Modalités de la perfusion sous-cutanée

Bibliographie

Texte lié : l'exposé de Michel Cavey sur ce thème. Le docteur Michel Cavey exerçait en France dans le Service de soins de suite et de réadaptation du Centre Hospitalier de l'Agglomération Montargoise lors de la rédaction de ce texte.

Une pratique que nous ne connaissons pas : l'administration sous-cutanée de TROPHYSAN ISO

Introduction

Un article fort intéressant est paru dans la Revue de Gériatrie en mai 2001 :

Feteanu D., Trivalle C., Lefebvre-Chapiro S., Sebag Lanoë R. La fin de vie des patients déments. pp 423-28.

Les auteurs y présentent des recommandations dans le domaine de la voie sous-cutanée lors de la fin de la vie des déments. Nous nous sommes appuyés sur leur article pour faire état de notre pratique.

Substances utilisées lors de la perfusion sous-cutanée

médicaments utilisables par voie sous-cutanée continue

indications principales dans notre service

possibilité de mélange dans une seringue auto-pulsée

utilisation dans notre service par voie sous-cutanée

remarques

MORPHINE ampoules de 20 mg (chlorhydrate de morphine) douleurs
polypnée
oui avec midazolam, halopéridol et scopolamine (pratique personnelle)
oui

HYPNOVEL * ampoules de 5 mg (midazolam) anxiété spontanée ou réactionnelle, dyspnée chez un patient lucide oui avec morphine, halopéridol et scopolamine (pratique personnelle)
oui

HALDOL * ampoules de 5 mg (halopéridol) délire, hallucinations,
nausées et vomissements, en particulier secondaires aux opioïdes
oui avec morphine, midazolam et scopolamine (pratique personnelle)
HALDOL* ou NOZINAN* ne sont pas miscibles avec SOLUMEDROL* dans un petit volume

oui

SCOPOLAMINE COOPER *ampoules de 0,5 mg (scopolamine bromhydrate) hypersécrétion bronchique, râles, nausées et vomissements oui avec morphine, halopéridol et midazolam (pratique personnelle)
oui

Administrée dans notre service à la dose de 1 à 3 mg par 24 heures.

Pour nous, il est souhaitable de réserver ce médicament à la phase terminale du fait de ses propriétés confusiogènes.

SCOBUREN* ampoules de 20 mg (scopolamine butyl bromure)
hypersécrétion bronchique, râles, nausées et vomissements
oui avec morphine et midazolam (pratique personnelle)

oui

Administrée dans notre service à la dose de 20 à 60 mg par 24 heures.

D’après le dictionnaire VIDAL, il est possible d’administrer 80 mg quotidiens en fonction de la tolérance du malade.

Cette substance possèderait moins de potentiel confusiogène que la scopolamine bromhydrate.

SOLUMEDROL * 40 mg (méthylprednisolone) bronchospasme, infection respiratoire basse non à notre connaissance
HALDOL* ou NOZINAN* ne sont pas miscibles avec SOLUMEDROL* dans un petit volume

oui en injections discontinues

LARGACTIL * (chlorpromazine) non à notre connaissance
non

NOZINAN * (lévomépromazine) non à notre connaissance
HALDOL* ou NOZINAN* ne sont pas miscibles avec SOLUMEDROL* dans un petit volume

non

médicaments utilisables par voie sous-cutanée discontinue indications principales dans notre service possibilité de mélange avec une autre substance dans la même seringue utilisation dans notre service par voie sous-cutanée

ATROPINE * (atropine) non à notre connaissance sauf avec la néostigmine
non

PROSTIGMINE * (néostigmine) syndrome d'Ogilvie possible avec l'atropine
oui

RIVOTRIL * (clonazépam) convulsions non à notre connaissance
oui

AMIKLIN * (amikacine) infection bactérienne à germe(s) sensible(s) non à notre connaissance notre préférence va à la voie intraveineuse en perfusion, au moins en première intention, du fait du profil pharmacocinétique et pharmacodynamique du médicament

ROCEPHINE * (ceftriaxone) infection bactérienne à germe(s) sensible(s) non à notre connaissance notre préférence va à la voie intraveineuse directe, au moins en première intention, du fait du profil pharmacocinétique et pharmacodynamique du médicament

SOLUDECADRON * (déxaméthasone) oedème tumoral, obstruction bronchique non à notre connaissance non. Nous lui préférons le plus souvent le SOLUMEDROL* par voie sous-cutanée

Modalités de la perfusion sous-cutanée

quantité

ne pas dépasser 60 ml par heure et par point d'injection (pratique personnelle). Ne pas dépasser 1,5 litres par 24 heures (Feteanu D. et coll. 2001)

site

en première intention la paroi abdominale au niveau des flancs, parfois la région sous-claviculaire, ou encore éventuellement au niveau du dos si la personne est agitée (pratique personnelle)

désinfection du site

Désinfection à la BETADINE SCRUB puis passage de sérum salé isotonique puis BETADINE dermique

anesthésie locale du site

Bien qu'encore non effectuée dans notre service, une analgésie par crème anesthésique locale telle que l'EMLA* placée une heure avant la ponction devrait être recommandée.

soluté

glucosé à 2,5% qui a notre préférence habituelle, mais aussi sérum salé isotonique (SSI), sérum glucosé isotonique (SGI, pratique personnelle)
toujours ajout de NaCl, de l'ordre de 2 grammes par litre, à l'exclusion de toute autre substance (pratique personnelle) et (Feteanu D. et coll. 2001)

cathéter

rarement une aiguille à ailette ; en pratique plutôt un cathéter fin et court de diamètre 24G qui est indispensable si la personne est agitée (pratique personnelle). Pose après pincement de la peau et du tissu sous-cutané, l'aiguille ayant une orientation égale ou inférieure à 30° avec le plan cutané. L'inconvénient du cathéter tient dans le fait qu'il a tendance à se couder, surtout s'il n'est pas placé en position rectiligne.

fixation du cathéter et protection de la zone

la zone de ponction est recouverte par un pansement adhésif transparent semi-perméable

changement de cathéter

changement tous les deux jours au plus tard

complications possibles

surinfection locale
oedème local par mauvaise résorption, surtout en cas d'hypoprotidémie chez des vieillards dénutris (Feteanu D. et coll. 2001) ou encore en l'absence de déshydratation, ou encore en présence d'une hyperhydratation. Ainsi, il est possible d'observer un œdème du sein chez la femme pour la voie sous-claviculaire ou encore des organes génitaux externes dans les deux sexes pour la voie abdominale.
nécrose cutanée en cas d'erreur de soluté (Feteanu D. et coll. 2001)

Remarque : lorsqu'un patient est agité, il est souhaitable, dans la mesure du possible de prévoir un soluté administré par voie intraveineuse qui pourrait être injecté par voie sous-cutanée. Ainsi sont évités les incidents par la diffusion sous-cutanée intempestive du produit administré.

Bibliographie

Feteanu D., Trivalle C., Lefebvre-Chapiro S., Sebag Lanoë R. La fin de vie des patients déments. Revue de Gériatrie, mai 2001, pp 423-28.

Texte lié : l'exposé de Michel Cavey sur ce thème. Le docteur Michel Cavey exerce en France dans le Service de soins de suite et de réadaptation du Centre Hospitalier de l'Agglomération Montargoise.

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médicaments utilisables par voie sous-cutanée continue	indications principales dans notre service	possibilité de mélange dans une seringue auto-pulsée	utilisation dans notre service par voie sous-cutanée	remarques
MORPHINE ampoules de 20 mg (chlorhydrate de morphine)	douleurs polypnée	oui avec midazolam, halopéridol et scopolamine (pratique personnelle)	oui
HYPNOVEL * ampoules de 5 mg (midazolam)	anxiété spontanée ou réactionnelle, dyspnée chez un patient lucide	oui avec morphine, halopéridol et scopolamine (pratique personnelle)	oui
HALDOL * ampoules de 5 mg (halopéridol)	délire, hallucinations, nausées et vomissements, en particulier secondaires aux opioïdes	oui avec morphine, midazolam et scopolamine (pratique personnelle) HALDOL* ou NOZINAN* ne sont pas miscibles avec SOLUMEDROL* dans un petit volume	oui
SCOPOLAMINE COOPER *ampoules de 0,5 mg (scopolamine bromhydrate)	hypersécrétion bronchique, râles, nausées et vomissements	oui avec morphine, halopéridol et midazolam (pratique personnelle)	oui	Administrée dans notre service à la dose de 1 à 3 mg par 24 heures. Pour nous, il est souhaitable de réserver ce médicament à la phase terminale du fait de ses propriétés confusiogènes.
SCOBUREN* ampoules de 20 mg (scopolamine butyl bromure)	hypersécrétion bronchique, râles, nausées et vomissements	oui avec morphine et midazolam (pratique personnelle)	oui	Administrée dans notre service à la dose de 20 à 60 mg par 24 heures. D’après le dictionnaire VIDAL, il est possible d’administrer 80 mg quotidiens en fonction de la tolérance du malade. Cette substance possèderait moins de potentiel confusiogène que la scopolamine bromhydrate.
SOLUMEDROL * 40 mg (méthylprednisolone)	bronchospasme, infection respiratoire basse	non à notre connaissance HALDOL* ou NOZINAN* ne sont pas miscibles avec SOLUMEDROL* dans un petit volume	oui en injections discontinues
LARGACTIL * (chlorpromazine)		non à notre connaissance	non
NOZINAN * (lévomépromazine)		non à notre connaissance HALDOL* ou NOZINAN* ne sont pas miscibles avec SOLUMEDROL* dans un petit volume	non
médicaments utilisables par voie sous-cutanée discontinue	indications principales dans notre service	possibilité de mélange avec une autre substance dans la même seringue	utilisation dans notre service par voie sous-cutanée
ATROPINE * (atropine)		non à notre connaissance sauf avec la néostigmine	non
PROSTIGMINE * (néostigmine)	syndrome d'Ogilvie	possible avec l'atropine	oui
RIVOTRIL * (clonazépam)	convulsions	non à notre connaissance	oui
AMIKLIN * (amikacine)	infection bactérienne à germe(s) sensible(s)	non à notre connaissance	notre préférence va à la voie intraveineuse en perfusion, au moins en première intention, du fait du profil pharmacocinétique et pharmacodynamique du médicament
ROCEPHINE * (ceftriaxone)	infection bactérienne à germe(s) sensible(s)	non à notre connaissance	notre préférence va à la voie intraveineuse directe, au moins en première intention, du fait du profil pharmacocinétique et pharmacodynamique du médicament
SOLUDECADRON * (déxaméthasone)	oedème tumoral, obstruction bronchique	non à notre connaissance	non. Nous lui préférons le plus souvent le SOLUMEDROL* par voie sous-cutanée

quantité	ne pas dépasser 60 ml par heure et par point d'injection (pratique personnelle). Ne pas dépasser 1,5 litres par 24 heures (Feteanu D. et coll. 2001)
site	en première intention la paroi abdominale au niveau des flancs, parfois la région sous-claviculaire, ou encore éventuellement au niveau du dos si la personne est agitée (pratique personnelle)
désinfection du site	Désinfection à la BETADINE SCRUB puis passage de sérum salé isotonique puis BETADINE dermique
anesthésie locale du site	Bien qu'encore non effectuée dans notre service, une analgésie par crème anesthésique locale telle que l'EMLA* placée une heure avant la ponction devrait être recommandée.
soluté	glucosé à 2,5% qui a notre préférence habituelle, mais aussi sérum salé isotonique (SSI), sérum glucosé isotonique (SGI, pratique personnelle) toujours ajout de NaCl, de l'ordre de 2 grammes par litre, à l'exclusion de toute autre substance (pratique personnelle) et (Feteanu D. et coll. 2001)
cathéter	rarement une aiguille à ailette ; en pratique plutôt un cathéter fin et court de diamètre 24G qui est indispensable si la personne est agitée (pratique personnelle). Pose après pincement de la peau et du tissu sous-cutané, l'aiguille ayant une orientation égale ou inférieure à 30° avec le plan cutané. L'inconvénient du cathéter tient dans le fait qu'il a tendance à se couder, surtout s'il n'est pas placé en position rectiligne.
fixation du cathéter et protection de la zone	la zone de ponction est recouverte par un pansement adhésif transparent semi-perméable
changement de cathéter	changement tous les deux jours au plus tard
complications possibles	surinfection locale oedème local par mauvaise résorption, surtout en cas d'hypoprotidémie chez des vieillards dénutris (Feteanu D. et coll. 2001) ou encore en l'absence de déshydratation, ou encore en présence d'une hyperhydratation. Ainsi, il est possible d'observer un œdème du sein chez la femme pour la voie sous-claviculaire ou encore des organes génitaux externes dans les deux sexes pour la voie abdominale. nécrose cutanée en cas d'erreur de soluté (Feteanu D. et coll. 2001)