mise en ligne le 11 avril 2004
dernière mise à jour le 28 novembre 2010
Guide de posologie pour des médicaments courants en gériatrie suivant la clairance de la créatinine
Mise en garde : le fait qu'une substance ou un médicament ne figure pas dans les deux listes ci-dessous ne signifie pas que des précautions posologiques ne sont pas nécessaires en présence d'une altération de la fonction rénale.
Présentation des tableaux ci dessous :
Dans le tableau 1 figure la liste des médicaments dans l'ordre alphabétique de leur présentation courante.
Dans le tableau 2 figure la liste des médicaments dans l'ordre alphabétique de leur dénomination commune internationale.
Dans la troisième colonne des deux tableaux ci-dessous figure la clairance limite à considérér pour une modification de posologie. Il s'agit de la clairance en dessous de laquelle il conviendra de diminuer les doses dans des proportions variables suivant la substance et suivant la clairance de la créatinine. S'il figure un point d'interrogation dans cette colonne, cela signifie qu'il convient d'être prudent en cas d'insuffisance rénale sans qu'il soit possible de fixer une limite chiffrée de la clairance de la créatinine.
On trouvera la formule de Cockroft à la page suivante : formules.
J'invite mes lecteurs à proposer des substances d'utilisation courante qui ne figureraient pas ci-dessous.
Légende :
|
Symbole ou initiales |
Signification |
|
? |
limite incertaine |
|
DCI |
dénomination commune internationale |
|
IR |
insuffisance rénale |
N.B. Il existe encore des recommandations (voir la GENTALLINE* dans le Vidal) qui prennent en compte la créatininémie en milligrames. Aussi, il me semble important de préciser le facteur de conversion avec les µmol/L :
mg x 8,8 = µmol/L
µmol/L x 0,11 = mg
Tableau 1
|
Présentation fréquente ou unique |
DCI |
Clairance limite de la créatinine en ml/min |
Remarque |
|
ACTONEL* |
risédronate |
30 |
contrindiqué en dessous de cette valeur |
|
ACUPAN* |
néfopam |
? |
|
|
ALFATIL* |
céfaclor |
40 |
|
|
AMIKLIN* |
amikacine |
? |
selon
créatininémie |
|
ANAFRANIL* |
clomipramine |
? |
|
|
ARIXTRA* |
fondaparinux |
30 |
contrindication d'après VIDAL |
|
ATROPINE* |
atropine |
? |
|
|
AUGMENTIN* |
amoxicilline acide clavulanique |
30 |
|
|
AXEPIM* |
céfépime |
50 |
|
|
AZANTAC* RANIPLEX* |
ranitidine |
60 |
|
|
BACTRIM* |
sulfaméthoxazole triméthoprime |
30 |
|
|
BRISTOPEN* injectable |
oxacilline injectable |
30 |
|
|
CEFACIDAL* |
céfazoline |
50 |
|
|
CERIS* |
chlorure de trospium |
30 |
|
|
CIFLOX* |
ciprofloxacine |
60 |
|
|
CLAMOXYL* |
amoxicilline |
30 |
|
|
CLASTOBAN* |
clodronate |
? |
|
|
COLCHICINE* |
colchicine |
? |
|
|
COUMADINE* |
warfarine |
20 |
contrindication relative d'après VIDAL |
|
CYMBALTA* |
duloxétine |
30 |
contrindication d'après VIDAL |
|
DAFALGAN CODEINE* |
codéine et paracétamol |
10 |
|
|
DALACINE* |
clindamycine |
? |
|
|
DIGOXINE* |
digoxine |
? |
réduire en fonction de la créatininémie |
|
DOLIPRANE* |
paracétamol |
? |
si insuffisance rénale sévère, intervalle 8 heures |
|
EBIXA* |
mémantine |
60 |
"pas recommandée" en dessous de 9 ml/min d'après VIDAL |
|
EFFEXOR* |
venlafaxine |
30 |
|
|
ESIDREX* et associations |
hydrochlorothiazide |
80 |
|
|
FURADANTINE* FURADOÏNE* |
nitrofurantoïne |
30 |
contrindiquée en dessous de cette valeur |
|
FONZYLANE* injectable |
buflomédil injectable |
40 |
perfusion en six heures au minimum en dessous de cette valeur |
|
GENTALLINE* |
gentamicine |
? |
selon créatininémie |
|
GLUCOPHAGE* |
metformine |
60 |
contrindiquée en dessous de cette valeur |
|
HYPERIUM* |
rilménidine |
15 |
|
|
INSULINES |
insulines |
? |
l’insuffisance rénale peut “diminuer les besoins” |
|
IXEL* |
milnacipran |
60 |
|
|
IXPRIM* |
(tramadol avec paracétamol) |
30 |
|
|
KEPPRA* |
lévétiracétam |
80 |
|
|
LAROXYL* |
amitryptiline |
? |
|
|
LEXOMIL* |
bromazépam |
? |
|
|
LOPRIL* |
captopril |
40 |
|
|
LYRICA* |
prégabaline |
60 |
posologie dégressive en dessous de ce seuil |
|
MEFOXIN* |
céfoxitine |
50 |
|
|
MORPHINIQUES |
morphine ... |
? |
|
|
NEURONTIN* |
gabapentine |
80 |
|
|
NOROXINE* |
norfloxacine |
30 |
au-dessous de ce seuil, les conditions d'emploi et la posologie n'ont pas été établies d'après VIDAL |
|
NORSET* |
mirtazapine |
? |
la posologie devra être diminuée en cas d'insuffisance rénale d'après VIDAL |
|
OFLOCET* |
ofloxacine |
50 |
|
|
ORELOX* |
cefpodoxine proxétil |
40 |
|
|
PRETERAX* |
perindopril, indapamide |
30 |
|
|
RENITEC* |
enalapril |
80 |
|
|
RISPERDAL* |
rispéridone |
? |
|
|
RIVOTRIL* |
clonazépam |
? |
|
|
ROCEPHINE* |
ceftriaxone |
5 |
chaque 48 heures (Vidal) |
|
SERESTA* |
oxazépam |
? |
“par exemple de moitié” |
|
SEROPRAM* |
citalopram |
20 |
|
|
SINTROM* |
acénocoumarol |
20 |
contrindication relative d'après VIDAL |
|
STABLON* |
tianeptine |
|
Plus de 70 ans et insuffisance rénale, limiter à 2 comprimés par jour d'après VIDAL |
|
TAMIFLU* |
oseltamivir |
30 |
|
|
TARGOCID* |
teicoplanine |
60 |
|
|
TAVANIC* |
lévofloxacine |
50 |
|
|
TAZOCILLINE* |
pipéracilline |
40 |
|
|
TEMESTA* |
lorazépam |
? |
diminution “par exemple la moitié” |
|
TENORMINE* |
aténolol |
50 |
|
|
TIAPRIDAL* |
tiapride |
20 |
|
|
TILDIEM* |
diltiazem |
? |
|
|
TOPALGIC* |
tramadol |
30 |
|
|
TRANXENE* |
chlorazépate dipotassique |
? |
|
|
TRIFLUCAN* |
fluconazole |
50 |
|
|
VALIUM* |
diazépam |
? |
diminuer de moitié (Vidal) |
|
VANCOMYCINE* |
vancomycine |
100 |
|
|
VIAGRA* |
sildénafil |
30 |
diminuer de moitié (Vidal) |
|
ZECLAR* |
clarithromycine |
30 |
diminuer de moitié en dessous de 30ml/min d'après VIDAL |
|
ZELITREX* |
valaciclovir |
30 |
|
|
ZINNAT* |
céfuroxime |
? |
selon créatinémie exprimée en millimoles |
|
ZOCOR* |
simvastatine |
30 |
|
|
ZOVIRAX*, ACICLOVIR* |
aciclovir |
50 |
|
|
ZYLORIC* |
allopurinol |
100 |
Tableau 2
| DCI |
Présentation fréquente ou unique |
Clairance limite de la créatinine en ml/min |
Remarque |
| acénocoumarol |
SINTROM* |
20 |
contrindication relative d'après VIDAL |
| aciclovir |
ZOVIRAX*, ACICLOVIR* |
50 |
|
| allopurinol |
ZYLORIC* |
100 |
|
| amikacine |
AMIKLIN* |
? |
selon créatininémie |
| amitryptiline |
LAROXYL* |
? |
|
| amoxicilline |
CLAMOXYL* |
30 |
|
| amoxicilline acide clavulanique |
AUGMENTIN* |
30 |
|
| aténolol |
TENORMINE* |
50 |
|
| atropine |
ATROPINE* |
? |
|
| bromazépam |
LEXOMIL* |
? |
|
|
buflomédil injectable |
FONZYLANE* injectable |
40 |
perfusion en six heures au minimum en dessous de cette valeur |
| captopril |
LOPRIL* |
40 |
|
| céfaclor |
ALFATIL* |
40 |
|
| céfazoline |
CEFACIDAL* |
50 |
|
| céfépime |
AXEPIM* |
50 |
|
| céfoxitine |
MEFOXIN* |
50 |
|
| cefpodoxine proxétil |
ORELOX* |
40 |
|
|
ceftriaxone |
ROCEPHINE* |
5 |
chaque 48 heures (Vidal) |
| céfuroxime |
ZINNAT* |
? |
selon créatinémie exprimée en millimoles |
| chlorazépate dipotassique |
TRANXENE* |
? |
|
|
chlorure de trospium |
CERIS* |
30 |
|
| ciprofloxacine |
CIFLOX* |
60 |
|
| citalopram |
SEROPRAM* |
20 |
|
| clarithromycine |
ZECLAR* |
30 |
diminuer de moitié en dessous de 30ml/min d'après VIDAL |
| clindamycine |
DALACINE* |
? |
|
| clodronate |
CLASTOBAN* |
? |
|
| clomipramine |
ANAFRANIL* |
? |
|
| clonazépam |
RIVOTRIL* |
? |
|
| codéine et paracétamol |
DAFALGAN CODEINE* |
10 |
|
| colchicine |
COLCHICINE* |
? |
|
| diazépam |
VALIUM* |
? |
diminuer de moitié (Vidal) |
| digoxine |
DIGOXINE* |
? |
réduire en fonction de la créatininémie |
| diltiazem |
TILDIEM* |
? |
|
|
duloxétine |
CYMBALTA* |
30 |
contrindication d'après VIDAL |
| enalapril |
RENITEC* |
80 |
|
| fluconazole |
TRIFLUCAN* |
50 |
|
|
ARIXTRA* |
30 |
contrindication d'après VIDAL |
|
gabapentine |
NEURONTIN* |
80 |
|
| gentamicine |
GENTALLINE* |
? |
selon créatininémie |
| hydrochlorothiazide |
ESIDREX* et associations |
80 |
|
| insulines |
INSULINES |
? |
l’insuffisance rénale peut “diminuer les besoins” |
|
lévétiracétam |
KEPPRA* |
80 |
|
|
lévofloxacine |
TAVANIC* |
50 |
|
| lorazépam |
TEMESTA* |
? |
diminution “par exemple la moitié” |
|
mémantine |
EBIXA* |
60 |
"pas recommandée" en dessous de 9 ml/min d'après VIDAL |
|
metformine |
GLUCOPHAGE* |
60 |
contrindiquée en dessous de cette valeur |
| milnacipran |
IXEL* |
60 |
|
|
mirtazapine |
NORSET* |
? |
la posologie devra être diminuée en cas d'insuffisance rénale d'après VIDAL |
| morphine ... |
MORPHINIQUES |
? |
|
| néfopam |
ACUPAN* |
? |
|
|
nitrofurantoïne |
FURADANTINE* FURADOÏNE* |
30 |
contrindiquée en dessous de cette valeur |
| norfloxacine |
NOROXINE* |
30 |
au-dessous de ce seuil, les conditions d'emploi et la posologie n'ont pas été établies d'après VIDAL |
| ofloxacine |
OFLOCET* |
50 |
|
|
oseltamivir |
TAMIFLU* |
30 |
|
|
oxacilline injectable |
BRISTOPEN* injectable |
30 |
|
| oxazépam |
SERESTA* |
? |
“par exemple de moitié” |
| paracétamol |
DOLIPRANE* |
? |
si insuffisance rénale sévère, intervalle 8 heures |
|
perindopril, indapamide |
PRETERAX* |
30 |
|
| pipéracilline |
TAZOCILLINE* |
40 |
|
|
prégabaline |
LYRICA* |
60 |
posologie dégressive en dessous de ce seuil |
| ranitidine |
AZANTAC* RANIPLEX* |
60 |
|
| rilménidine |
HYPERIUM* |
15 |
|
|
risédronate |
ACTONEL* |
30 |
contrindiqué en dessous de cette valeur |
| rispéridone |
RISPERDAL* |
? |
|
|
sildénafil |
VIAGRA* |
30 |
diminuer de moitié (Vidal) |
|
tianeptine |
STABLON* |
|
Plus de 70 ans et insuffisance rénale, limiter à 2 comprimés par jour d'après VIDAL |
|
tiapride |
TIAPRIDAL* |
20 |
|
|
tramadol |
TOPALGIC* IXPRIM* (avec paracétamol) |
30 |
|
|
trospium (chlorure de) |
CERIS* |
30 |
|
| simvastatine |
ZOCOR* |
30 |
|
| sulfaméthoxazole triméthoprime |
BACTRIM* |
30 |
|
| teicoplanine |
TARGOCID* |
60 |
|
|
valaciclovir |
ZELITREX* |
30 |
|
| vancomycine |
VANCOMYCINE* |
100 |
|
|
venlafaxine |
EFFEXOR* |
30 |
|
|
warfarine |
COUMADINE* |
20 |
contrindication relative d'après VIDAL |
Principales sources : dictionnaire Vidal (France) , version CD 2.7.0.0 ou version papier.
Ecrire à l'auteur du site :
Bernard Pradines
