dernière mise à jour le 18 octobre 2017
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Expérience personnelle
et recherches bibliographiques sur les douleurs chez la personne âgée en
pratique gériatrique institutionnelle.
La bibliographie relative à
cette page est incluse dans l'ordre alphabétique des auteurs à l'adresse
suivante : bibliographie.
Obstacles
Quels sont
les obstacles à la prise en compte de la douleur chez l'âgé ?
A. Comme envisagé précédemment, l'évaluation
en est difficile, surtout en cas de troubles cognitifs,
thymiques, ou a fortiori névrotiques hypocondriaques. Cette difficulté est
aussi bien quantitative que qualitative, lors du temps initial et lors de
l'évolution. Pour de Rond (de Rond et al,(1), 2000),
étudiant les douleurs dans un Institut du Cancer à Amsterdam, la communication
et la documentation sont meilleures chez les patients souffrant d'une douleur
modérée à sévère. Les patients les plus âgés communiquent moins bien avec les
infirmières et les médecins à propos de leur douleur. Les infirmières
documenteraient moins les douleurs des personnes âgées par rapport aux patients
plus jeunes dans les dossiers infirmiers. Un "Programme de Surveillance de
la Douleur" améliorerait cette situation. Les soignants qui ont une plus
grande expérience auraient tendance à traiter insuffisamment la douleur par
rapport à ceux qui sont moins anciens. Par contre, une expérience douloureuse
personnelle amènerait à une plus grande générosité dans la délivrance des
médicaments antalgiques (Bethesda, 1994).
Afin de
tester la fiabilité et la validité de l'évaluation de la douleur par quatre
gériatres chez 79 résidents souffrant de troubles cognitifs, Jiska Cohen-Mansfield (Cohen-Mansfield et Lipson, juin 2002) étudient trente et un résidents
souffrant d'une démence légère à modérée (MMS moyen :16,
04), et 48 d'une démence sévère (MMS inférieur à 8, MMS moyen : 1,91). L'âge
moyen était de 87 ans. Deux gériatres extérieurs à l'établissement pratiquaient
un examen clinique, une évaluation détaillée de la douleur et prenaient
connaissance des résultats de laboratoire. La douleur au moment de l'examen
était cotée par les gériatres (de 0 : aucune à 6 : atroce). Aucun outil
comportemental d'hétéro-évaluation n'était utilisé. Les gériatres extérieurs ne
connaissaient pas le degré de détérioration cognitive ni la prise de médication
antalgique. Les deux gériatres personnels de 42 résidents effectuaient la même
évaluation sans connaître les conclusions de leurs confrères extérieurs. Les
scores de douleur étaient significativement plus élevés chez les patients les
moins altérés sur le plan cognitif. Le niveau d'altération cognitive
apparaissait comme le principal facteur de la perception du niveau de douleur
dans cette population alors que la prévalence des maladies douloureuses, en
particulier musculosquelettiques, était la même.
Il y avait
un bon agrément entre gériatres concernant la douleur en cas d'altération
cognitive légère à modérée. Par contre, l'accord était moins bon pour des
altérations plus sévères.
Les auteurs
indiquent en conclusion que les résultats de cette étude valident l'observation
des gériatres en cas d'évaluation de la douleur chez des personnes modérément
détériorées sur le plan cognitif mais jettent un doute sur leur capacité à
évaluer la douleur chez les personnes âgées plus sévèrement atteintes.
Cette étude
me semble intéressante car :
- elle
confirme la difficulté à évaluer la douleur dans un contexte de détérioration
intellectuelle évoluée, surtout par l'expression non spécifique (grimaces,
agitation, cris) des différentes causes d'inconfort : douleur, mais aussi faim,
soif, fatigue, froid, dépression.
- elle
renforce le doute sur nos capacité à évaluer de
manière solitaire la douleur chez la personne non communicante
- elle
encourage la recherche dans la mise au point d'outils d'hétéro-évaluation, tels
que Doloplus, l'ECPA et l'ECS en France, ou encore le PAINAD aux USA (Warden et al. 2003).
B. Crainte de susciter la douleur, de la
suggérer :
mieux vaut ne pas en parler. Ne pas lui en parler pour ne pas la lui suggérer :
"on n'en aura pas fini !", "il vaut mieux lui parler d'autre
chose !" Cette attitude repose sur la croyance que la douleur peut être
littéralement induite et que le non dit est la
meilleure solution. Dans cette position du soignant vis à vis du
patient douloureux, il faut aussi voir une protection personnelle contre la
douleur du malade. De plus, reconnaître la douleur du patient équivaut souvent
à se confronter à ses limites à le soulager. Intuitivement, bien des
soignants utiliseront le divertissement face à la plainte douloureuse. Le
détournement de l'attention du patient vers des pensées plus agréables
est en soi une attitude thérapeutique qui ne peut se justifier que dans le
cadre d'une prise en charge globale de la douleur, et non dans sa négation.
C. Crainte de masquer un signe sémiologique de grande valeur en
traitant efficacement la douleur.
Cette
crainte s'efface heureusement, surtout à cause des progrès réalisés dans le
domaine des explorations complémentaires.
D. La douleur est un symptôme et non une
maladie, au moins à son début. Notre pratique est
encore fortement influencée par la priorité donnée à la recherche et au
traitement de la cause des douleurs, c'est à dire aux maladies elles-mêmes et
aux traumatismes. Leurs conséquences douloureuses risquent donc encore
d'apparaître comme des épiphénomènes normaux.
E. Crainte des effets secondaires iatrogènes fréquents
-quasi constants- dès le palier 2 et pour les coanalgésiques.
Par exemple : les opioïdes, les corticoïdes, les antidépresseurs tricycliques
sont considérés comme les principales substances inductrices de délire. Quant à
eux, les AINS traditionnels (antiinflammatoires non stéroïdiens) sont
légitimement redoutés, en particulier pour leur toxicité digestive.
F. Difficultés d'administration des
médicaments
1. par voie orale :
Un refus,
une incompréhension en cas de troubles cognitifs, voire un scepticisme peuvent
être présents chez le patient lucide. Les troubles
mnésiques peuvent aboutir au paradoxe d'un oubli de la douleur intermittente.
D'où le refus du médicament adéquat. Une personne âgée pourra aussi accepter au
gré de son humeur ou bien selon le soignant qui lui propose le médicament
antalgique. Une lassitude peut apparaître en cas de traitement chronique du
fait de présentations peu adaptées : 6 comprimés ou sachets de paracétamol par
jour sont difficiles à administrer à long terme. Il manque une présentation
peu dosée de morphine à libération modifiée : 10 mg, c'est excessif au départ
pour un malade âgé qui est vierge en morphine. En fait, le plus souvent, le
palier 2 a précédé le palier 3. Nous utilisons la codéine à une dose maximale
de 180 mg par jour (équivalente à 180 x 0,2 = 36 mg soit en pratique 30 mg
ou 40 mg par jour de sulfate de morphine à libération modifiée en
association avec 3 grammes quotidiens per os de paracétamol). Les médicaments à
libération modifiée ne devront pas être écrasés ou mâchés.
2. par voie sous-cutanée :
L'administration
de la morphine par cette voie doit être effectuée toutes les 4 heures, mais
l'injection est souvent désagréable. Nous préférons l'utilisation d'un
pousse-seringue électrique après avoir injecté la première dose. En pratique,
nous diluons la substance dans du chlorure de sodium isotonique en préparant
une solution de 48 ml. Nous l'administrons habituellement à la vitesse de
départ de 2 ml/heure pour un renouvellement exactement journalier. Une attention
particulière doit être portée à la présentation du chlorhydrate de morphine
(ampoules à 10 mg et à 20 mg). Normalement, on ne devrait plus exprimer la
morphine en centigrammes.
3. par voie péridurale ou intrathécale
:
La mise en
place d'un cathéter doit être pratiquée par un médecin -généralement un
anesthésiste- entraîné à cette technique. Le développement des analgésies périmédullaires en obstétrique devrait fournir l'expérience
nécessaire jusque dans les villes de faible importance.
4. la prescription suspecte de favoriser les
toxicomanies :
Elle est
réglementée pour la morphine et autres stupéfiants comme le fentanyl. De
nombreux justificatifs sont exigés des infirmières, médecins et pharmaciens. Ce
frein semble disproportionné dans un service de Soins de Longue Durée où
la toxicomanie ne pose pas de problème.
Selon Barbara Acello (Acello B, 2007), la pseudoaddiction désigne un syndrome iatrogène qui mime les
comportements habituellement rapportés à l’addiction (synonyme : assuétude
ou dépendance à l'égard d'une drogue).
Elle peut
apparaître chez un patient ayant ou non des facteurs de risque d’abus de
drogues ou bien chez celui qui souffre d’une véritable assuétude. Elle
s’observe habituellement lors d’une douleur aiguë, y compris lorsque celle-ci
survient sur un fond de douleur chronique.
Le contexte est
particulier : il existe un climat de défiance et de conflit
entre le patient et l’équipe soignante quant à l’utilisation des opioïdes
contre la douleur.
Son origine
réside dans une douleur qui est insuffisamment soulagée, amenant le patient à
des demandes insistantes qui sont considérées comme excessives par l’équipe
soignante.
Le résultat de
cette situation est une entrée progressive dans un cycle de plaintes parfois
accompagnées par des comportements douloureux exagérés, la résistance des
soignants à l’administration d’opioïdes, le tout étant parfois compliqué par
l’évitement et l’isolement du patient.
5. la polymédication :
Elle peut
entraîner une politique "à la demande" de la part des soignants ou
des patients afin d'éviter une prescription supplémentaire, s'ajoutant à une
liste déjà longue.
G. Croyances diverses
1. un fatalisme diffus peut amener à
l'équation suivante : âge = douleurs.
2. la douleur physique peut être attribuée à la
douleur morale.
Une
crainte peut se manifester de démasquer la douleur morale en traitant la
douleur physique.
3. la culpabilité est souvent présente
chez les soignants : celle de devoir infliger une douleur pour prendre soin de la
personne. Cette culpabilité peut être motivante pour soulager le patient. Elle
peut aussi abandonner à l'irrationnel le soignant et le malade.
4. la vitesse comme moindre mal.
En matière
de soins, des concepts subsistent tels que : "en allant vite, on ne fera
pas mal", ou bien "ce n'est qu'un mauvais moment à passer".
Pourtant, il existe généralement une contradiction entre la douleur et la
vitesse.
5. l'action n'est pas synonyme d'efficacité. Or, nous nous sommes
trop longtemps contentés d'une administration préventive d'antalgiques avant un
geste douloureux sans évaluer l'efficacité de cette mesure : "on
lui donne pourtant déjà quelque chose pour la douleur avant le pansement et les
soins". Dans le registre de l'urgence, il conviendra de traiter la douleur
avant de mobiliser le patient vers le service de radiologie et le service
d'urgence. Il convient d'administrer d'abord les analgésiques, de savoir
attendre leur effet, enfin seulement de mobiliser le patient. Cette "mise
en condition" dont bénéficient les accidentés de la route devrait aussi
toujours bénéficier à nos personnes âgées en institution, en dehors des rares
cas où les délais ainsi requis seraient trop longs.
6. l'espoir du soulagement du patient par son
décès :
"il
aura fini de souffrir". L'auto-limitation de la
lutte contre la douleur se cache derrière la crainte de l'acharnement
thérapeutique : "il y a des techniques que l'on ne peut pas utiliser dans
un service de personnes âgées". Une peur irrationnelle de l'impossibilité
du décès peut s'emparer des soignants et des familles lorsque la dernière phase
de la vie se "prolonge", situation de distorsion entre le pronostic
supposé et la durée réelle de la vie du malade (voir à ce sujet sur ce site : pronostic réel et supposé). Le patient
n'arrive-t-il pas à mourir ou bien sommes-nous peu réalistes et surtout
trop hâtifs ? N'osons-nous pas avouer que nous comptons sur le décès de
notre malade pour assurer enfin son soulagement ? Dans ce contexte, tout geste
thérapeutique -même palliatif- peut apparaître comme inddu
aux yeux de la famille et même parfois des soignants, tout comme cette vie qui
semble avoir perdu son sens.
7. Dans la problématique du l'hétéro-évaluation
de la douleur, l'expérience personnelle du soignant est certainement
déterminante. La douleur de l'Autre est d'abord évaluée au travers de
l'expérience de l'observateur. Ainsi, si une pathologie a déjà été éprouvée par
le soignant, elle sera mesurée à la lumière de ce passé. Ce constat me semblait
pertinent en matière d'accouchement, par exemple dans l'attitude de la
sage-femme envers l'analgésie péridurale. Pourquoi serait-il faux en matière
d'observation de la douleur chez la personne âgée ? Pourtant, il existe une
dissociation anatomo-clinique qui rend ce genre de
schéma partiellement inopérant. Le vécu de la même agression sera souvent
différent. Prenons l'exemple de la ponction veineuse périphérique. Deux raisons
principales semblent concourir à l'éventuelle agressivité de ce geste :
- les
difficultés anatomiques de la ponction veineuse : la douceur, la compétence de
l'opérateur ainsi que l'application préalable de crème anesthésique jouent un
rôle majeur,
- le vécu du
patient, parfois préalablement victime de ponctions préalables multiples et
difficiles.
Le travail
d'équipe permettra souvent de redresser un "optimisme" individuel
chez les soignants.
Une étude
publiée en 2003 (Robinson et al. 2003) nous incite encore
davantage à la prudence :
- la douleur
expérimentale est globalement sous-estimée par l'ensemble des observateurs :
différence nette entre l'EVA d'auto-évaluation et l'EVA d'hétéro-évaluation.
- la douleur de l'homme est encore plus sous-estimée que celle de la femme.
- l'hétéro-évaluation par un homme sous-estime la douleur encore davantage que
lorsque l'observateur est une femme.
8. Des considérations culturelles peuvent intervenir :
certains groupes ethniques souffriraient moins que les autres. La composante
comportementale de la douleur est ici fort variable. Il semble bien que seules
les manifestations comportementales soient différentes.
9. La notion d'effet placebo est à mon sens un
piège habituel. Le placebo est donné soit sous la forme d'un vrai placebo
(apparence de médicament), soit sous une forme plus banale chez le dément
(sucre, verre d'eau), soit sous la forme d'un médicament qui peut avoir ou non
un rapport avec la douleur : hypnotique, tranquillisant, antihistaminique,
antitussif, etc. Cet effet est encore employé auprès des personnes âgées, en
particulier en cours de nuit. Si le résultat s'avère positif, avec
endormissement ou sédation de la douleur, la déduction courante en est que la
douleur est psychogène avec une connotation imaginaire. Ainsi pourront être
qualifiés les comportements douloureux de "cinéma",
"comédie", "que l'on fasse attention à lui",
"inquiet", voire "infernal", ou même "odieux" si
le patient a le sentiment d'être incompris et de devoir hausser le ton pour se
faire entendre. Hrobjartsson (Hrobjartsson
et al, 2001) publie une métaanalyse des études parues
dans la littérature. Elle laisse apparaître une efficacité significative mais
modeste du placebo. La réduction moyenne de l'intensité de la douleur sur
l'échelle EVA de 100 mm est de 6,5 mm. Le placebo
peut être pharmacologique (par exemple un comprimé), physique (par exemple une
manipulation) ou psychologique (par exemple une conversation). Cet auteur
conclue que l'usage du placebo doit être réservé aux essais cliniques. Amanzio (Amanzio et al, 2001)
essaie d'évaluer l'effet placebo en étudiant les différences
individuelles dans la pharmacocinétique et la pharmacodynamie de certains analgésiques
: buprénorphine, tramadol, kétorolac
et métamizole (noramidopyrine). Le kétorolac est un AINS (antiinflammatoires non stéroïdiens),
actuellement retiré du marché français pour ses graves effets secondaires. Les
résultats indiquent qu'un blocage de l'effet placebo, qu'il soit psychologique
(perfusion cachée) ou pharmacologique (naloxone)
réduit l'efficacité et la variabilité de la réponse aux analgésiques. Ainsi,
une importante source de variabilité de réponse aux analgésiques résiderait
dans les différences d'activation des systèmes opioïdes endogènes. La déduction pour la pratique clinique
pourrait être formulée ainsi : pas d'utilisation du seul placebo, mais
utilisation de cet effet lors de l'administration des analgésiques en précisant
systématiquement l'indication de la substance au patient. Bien sûr, une
conversation, élégamment qualifiée de placebo psychologique par Hrobjartsson, compléterait utilement la relation
thérapeutique.
10. Les difficultés du traitement de la douleur chez
la personne âgée peuvent être génératrices de pessimisme si l'objectif de
soins n'est pas réaliste. En effet, il est souvent impossible d'aboutir à une
maîtrise complète de la symptomatologie. Ainsi, un soulagement notable doit
être considéré comme un premier objectif. Par exemple obtenir une nuit de
repos puis une nuit de sommeil.
H. Les problèmes liés à l'organisation des
soins
1. Au nom du "rôle propre", on peut
assister à une fragmentation des soins.
Par exemple
dans "l'espace" : les escarres relèvent le plus souvent de
l'infirmière, le traitement de la douleur peut échoir strictement au médecin.
Des difficultés sont éprouvées à mobiliser une équipe multidisciplinaire par
temps perdu à s'organiser à la faveur d'un pansement douloureux. La distribution
des rôles est souvent trop rigide et monodisciplinaire
: un exemple est le geste infirmier pour pansement et la prescription médicale
pour la douleur du même pansement. Dans "le temps", cette notion peut
établir une discontinuité entre les équipes du jour et celles de la nuit,
surtout en l'absence de transmission de qualité. Ainsi seront découvertes des
douleurs a posteriori, non rapportées au prescripteur et pourtant
observées. A ce propos, on lira les résultats intéressants obtenus lors
d'une étude entreprise dans le cadre d'un programme de surveillance de la
douleur aux Pays-Bas (Institut de Cancer des Pays-Bas, auteurs : de Rond et al,
(2), 2000). Parmi les 358 patients douloureux du groupe contrôle, 70% seulement
se voyaient prescrit au moins un analgésique. Parmi ceux-ci, 74% recevaient
effectivement les analgésiques administrés par l'infirmière. Ainsi, seulement
50% des patients douloureux recevaient une substance contre la douleur. Mais
l'administration elle-même n'était en conformité avec la prescription médicale
que dans 60% des cas des prescriptions systématiques et dans 85% des cas
lorsque l'administration était faite à la demande. Par ailleurs, chez le
patient présentant une dépendance pour les actes élémentaires de la vie
quotidienne, les douleurs peuvent être accrues par l'inexpérience des soignants
lors des manipulations. Il conviendra de ne pas faire mal et ne pas se faire
mal. Connaître le patient et ses zones algiques, ses attitudes antalgiques,
c'est être moins inducteur de douleurs. Ce problème est très prégnant à
l'entrée du patient, au début de son séjour, en l'absence de transmission
méticuleuse des informations antérieures. C'est encore malheureusement le cas
si les rotations de personnels soignants sont intenses, ou bien en période de
congés, ou encore si les transmissions laissent à désirer. C'est pourquoi nous
utilisons depuis décembre 1998 un "bonhomme contre la douleur" présenté sur ce
site. La mise en confiance avant un geste potentiellement douloureux est un
moment décisif.
2. L'auto-médication est rare, voire
impossible.
En
institution, le problème de l'automédication antalgique ne se pose pas en théorie
car les soignants contrôlent mieux l'administration des médicaments. Toutefois,
l'aspect positif de cette considération doit être nuancé : en cas de douleurs,
le résident ne dispose pas de cette possibilité, certes contestable, de lutter
contre sa douleur comme il le ferait à domicile.
3. Les consultations de la douleur : les spécialistes de
la douleur sont peu nombreux, les réseaux sont faibles ou inexistants, l'accès
à une consultation pluridisciplinaire est encore souvent laborieux. La
consultation est peu connue. Une réticence à y adresser les patients est parfois
encore présente. Les patients eux-mêmes n'ont pas toujours la possibilité d'un
accès direct.
I. La faible formation des intervenants : une des priorités
de la lutte contre la douleur.
J. Pour Bridenbaugh, les problèmes
habituels peuvent être décomposés en trois chapitres :
- ceux liés
au patient
- ceux qui
sont liés aux professionnels de la santé
- ceux qui
sont liés au système de santé
Tableau 1 :
obstacles selon Bridenbaugh (1997)
|
- ceux
liés au patient |
|
||||
|
- ceux qui
sont liés aux professionnels de la santé |
|
||||
|
- ceux qui
sont liés au système de santé |
|
K. Ne pas oublier la douleur
Un leitmotiv
: penser à la douleur et à son traitement, quels que soient son type et sa
durée, quelles que soient les circonstances, en urgence ou bien lors d'une affection
aiguë ou chronique, bénigne ou non. L'attaquer de manière réaliste, sans
promettre à notre patient un résultat immédiat et complet.
La biliographie
relative à cette page est incluse dans l'ordre alphabétique des auteurs à
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l'auteur : pour Bernard
Pradines 