L'exposé ci-dessous doit être considéré comme une introduction à la compréhension des troubles comportementaux et pyschologiques survenant au cours des démences. En aucun cas, il n'est question ici d'une vision exhaustive. Pour s'approcher d'une conception globale, lire par exemple :

http://livre.fnac.com/a2889174/Jerome-Pellissier-Ces-troubles-qui-nous-troublent

HAS (Haute Autorité en Santé, 2009)

L'agressivité et l'agitation constituent un obstacle important à la socialisation du sujet âgé en famille ou en institution (Léger et al. 2001). De plus, elles contredisent la conception selon laquelle la sagesse caractérisée par le calme, la maîtrise des émotions et la capacité d'arbitrage des conflits, est liée à l'avancée en âge.
La prise en compte de ces signes et symptômes est nécessaire car ils contribuent à l'augmentation de la désadaptation du patient à son environnement, à la majoration du coût de la prise en charge, à un déclin cognitif plus rapide et aux conflits relationnels avec l'entourage (Onen S.H., 2002). Ils altèrent le pronostic fonctionnel de la maladie et entraînent des prescriptions médicamenteuses mal supportées. Ils sont un défi quotidien pour les soignants à domicile et dans les institutions hospitalières et gériatriques.

Les troubles perturbateurs du comportement sont une cause fréquente d’altération de la qualité de vie des malades et d’épuisement de leur entourage, exposant au risque de maltraitance ou de négligence. Ils sont fortement inducteurs d’hospitalisations et d’entrée en institution.

Aussi, avons nous souhaité réaliser un point dynamique sur ce sujet.

I. Définitions des démences et des troubles du comportement

A- Définition des démences

Il convient de revenir ici sur les définitions des démences, tant ce dernier terme est évocateur de folie dans le langage quotidien et dans la littérature non scientifique. Or, il s'agit ici d'un mot d'origine latine (mens, tis) dont la première signification est selon Gaffiot (1934) : faculté intellectuelle, intelligence. Par ailleurs, on se référera essentiellement aux définitions actuellement encore admises du DSM IV et à celle du NINCDS-ADRDA.

B- Définition des troubles du comportement

Pour Onen, chez le sujet âgé, les symptômes psycho-comportementaux peuvent se définir comme des conduites et des attitudes inadaptées aux lieux et aux situations en référence aux normes culturelles communément admises (Onen S.H., 2002).

L’Association Psychogériatrique Internationale donne la définition suivante : « signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence » définis comme les signes et les symptômes évocateurs de troubles de la perception, du contenu des pensées, de l'humeur et des comportements.
Cette dernière définition a le mérite d'envisager le fait que les troubles du comportement sont intimement liés aux pathologies démentielles.

Il faut noter d'emblée que les termes de "symptômes psycho-comportementaux" ou de "troubles du comportement" sont sujets à caution car ils supposeraient une responsabilité exclusive de la personne malade dans les comportements inadaptés.
Il s'agit donc d'une définition relative et non absolue, les normes évoquées ci-dessus étant variables suivant les lieux et les époques. C'est ainsi que l'on peut aussi s'interroger sur les troubles du comportement des individus qui entourent les personnes âgées souffrant de troubles démentiels ainsi que sur ceux de l'institution, voire de la société toute entière.

Pour Moreaud (Moreaud, 2007), le trouble du comportement est un comportement gênant, en référence à des normes culturelles et sociales, gênant souvent davantage l'entourage que le malade lui-même.

II. Quels sont les troubles du comportement habituellement rencontrés chez la personne âgée ?

Une observation fine des débuts des démences laisse apparaître des troubles souvent précoces. Toutefois, notre expérience quotidienne nous laisse penser que ces troubles sont d'autant plus pénibles pour le patient et pour son entourage que la maladie évolue. Leur déclenchement nécessite souvent un fort stimulus désagréable souvent identifiable en début d'évolution. Il n'en est pas de même au fur et à mesure que la pathologie s'aggrave, au point de poser un problème ardu de recherche du facteur déclenchant.

Ils peuvent être regroupés en troubles « négatifs » et troubles « positifs ». Ils sont souvent fluctuants en intensité ou épisodiques, ils sont interdépendants, souvent associés et peuvent être précédés par des signes précurseurs minimes.

A) Les troubles du comportement sont le plus souvent "négatifs"

Ces modalités comportementales anormales sont de loin les plus fréquentes chez les patients déments.

Ils se manifestent sous la forme d'un retrait, d'une apathie avec indifférence affective, d'une adynamie, d'une régression, d'une démotivation globale, d'une indifférence à soi-même et à l'environnement, voire d'une somnolence quasi constante. Il est aussi possible de retrouver : le mutisme, la tristesse et l'insomnie calme. Ces troubles passent souvent inaperçus ou peuvent être relativement bien tolérés car ils ont le mérite de ne pas déranger l'entourage humain dans la même mesure que les troubles qualifiés de positifs. Et encore : l'alitement ou le refus de s'alimenter sans explication organique (échelle de Blandford) ou de prendre son traitement peuvent être perturbateurs pour un entourage soucieux de la personne aidée. Ces dernières modalités comportementales anormales sont les plus fréquentes chez les patients déments hébergés et soignés dans le service de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier d'Albi.

B) Les troubles positifs du comportement, encore qualifiés de productifs perturbateurs ou dérangeants.

Les troubles sont qualifiés de "positifs" lorsqu'ils deviennent dérangeants pour l'environnement humain et matériel : agitation, déambulation, agressivité, cris (Zirnhelt et al, 2009) (Mias L. site Internet), impatiences, fugues ou errance, comportements culturellement inappropriés, désinhibition sexuelle, ablation ou détérioration des perfusions ou des pansements. La prévalence des troubles "positifs" du comportement, bien que moindre que celle des troubles négatifs, pose des problèmes bien plus ardus à l'entourage familial et soignant.

Pour l'HAS (Haute Autorité en Santé, 2009), les troubles positifs peuvent être regroupés dans le tableau 1 de cette publication.

En milieu de soins, ces troubles peuvent provoquer l’ablation ou la détérioration des perfusions ou des pansements. Le patient peut mettre du désordre dans sa chambre, par exemple en se saisissant de tous les objets disponibles, en occupant une autre chambre ou un lit voisin, en consommant des mets ne lui appartenant pas, en ayant des gestes déplacés vis-à-vis des autres malades ou des personnels, en empêchant le repos des autres patients par des cris.

Symptôme dérangeant le plus fréquent, les descriptions de l'agitation varient. Pour Cohen-Mansfield, l'agitation est une activité inappropriée, verbale, vocale ou motrice, qui, d'après un observateur extérieur, ne résulte pas directement des besoins insatisfaits ou d'un état confusionnel (Cohen-Mansfield, 1986). Pour Léger, il s’agit d’une attitude de violence envers une cible dont l'expression peut être physique ou verbale, dirigée contre un objet, un tiers ou contre soi-même (Léger et al. 2001). D’autres définitions se réfèrent à des comportements sans objet, ou encore socialement inappropriés.

C) Prévalence des troubles du comportement suivant le stade de la maladie démentielle

Cohen-Mansfield (Cohen-Mansfield et al. 1989) trouve, chez 408 résidents, 29 malades atteints de troubles à prédominance diurne. Dans cette étude, les plus fréquents sont l'agitation, la déambulation, les phrases répétitives, les appels à l'attention, les plaintes, le négativisme et les jurons.

Pour Chung (Chung et al. 2000), les symptômes neuropsychiatriques sont fréquents au cours de la maladie d'Alzheimer. Des changements de la personnalité, une perturbation de l'humeur et des signes psychotiques sont fréquemment constatés. Ils peuvent coexister chez le même malade. Ils sont associés à un déclin rapide, à la fois cognitif et fonctionnel, pouvant aboutir à l'entrée en institution.

Pour Kunik (Kunik et al. 2000), il n'y avait pas, chez 150 patients gérontopsychiatriques, de différence notable dans les troubles du comportement entre ceux qui souffraient de maladie d'Alzheimer, de démence vasculaire, de démence consécutive à l'alcoolisme ou bien de démence d'origine multiple. Toutefois, les patients atteints de démence vasculaire étaient moins altérés sur le plan cognitif.

Lors d'une coupe transversale réalisée en septembre 2001 avec la grille CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) dans le service de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier d'Albi, une personne sur cinq nous est apparue présenter un trouble positif.

Les divers troubles positifs du comportement rencontrés étaient les suivants :

- agitation spontanée ou provoquée par les soins, ou encore par une présence, surtout si elle est inattentive. L'agitation est souvent présente le soir.

- agressivité verbale ou physique contre les soignants, la famille ou contre les autres résidents ou bien à l'encontre des bénévoles.

Les items du CMAI dont la prévalence était la plus élevée dans l'enquête ci-dessus étaient les suivants :

- le fait de saisir les personnes ou des objets,

- l'opposition à toute approche soignante,

- les plaintes répétitives.

D) Evolution des troubles suivant le stade de la maladie démentielle

La prévalence semble s'élever avec l'évolution de la démence. Pour Devanand (Devanand, 1999), des changements subtils de la personnalité tendent à apparaître précocement au cours de la maladie d'Alzheimer. Ils incluent une apathie, une irritabilité et l'impossibilité de fixer son attention. Plus tard, l'agitation, l'agressivité et la désinhibition peuvent survenir. L'auteur a suivi l'évolution de 235 patients dont le diagnostic était celui de maladie d'Alzheimer probable. L'agitation était à la fois le plus fréquent et le plus persistant des symptômes, alors que les idées délirantes paranoïdes et les hallucinations étaient moins durables. La plupart des troubles du comportement, à l'exception des idées délirantes paranoïdes, étaient associés à une plus grande altération cognitive. Pour Rubin (Rubin et al. 1987), sur une période de cinquante mois, le pourcentage de troubles du comportement s'accroît chez les patients souffrant de démence de type Alzheimer. Cet auteur fait état d'un doublement des états d'agitation et des comportements de repli sur soi au cours de cette durée.

Selon Noblet-Dick (Noblet-Dick et al. 2004), le nombre et la gravité des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) augmentent avec l’évolution de la maladie d'Alzheimer probable chez 60 patients observés à l'aide du NPI (Neuropsychiatric Inventory) dans un hôpital de jour.
Ce dernier auteur publie les symptômes suivants selon le stade évolutif :

Tableau 1. Troubles du comportement selon l'évolution de la démence d'après Noblet-Dick.

Stades débutants (MMS > 25) (n = 15)

Stades modérés (MMS compris entre 18 et 25 inclus) (n = 21)

Stades plus sévères (MMS < 18) (n = 24)

L’anxiété (60 %) et la dépression (53 %) étaient fréquentes.

Il n’y avait jamais d’hallucination et rarement des idées délirantes (7 %).

L’apathie (81 %) et la dépression (76 %) étaient les symptômes plus fréquents.

L’irritabilité (75 %), l’agitation (71 %), les idées délirantes (63%) et les hallucinations (33 %) étaient présentes à une fréquence maximale, en partie responsables des comportements moteurs aberrants (67 %) et des troubles du sommeil (47 %).

Ces auteurs observent ainsi une évolution où les troubles comportementaux et psychotiques supplantent chronologiquement les troubles de l’humeur.

Dans nos observations, le stade ultime des démences est souvent marqué, surtout en l’absence d’une pathologie intercurrente grave, par une phase d’apathie plus ou moins prolongée.

III. Approche physiopathologique des troubles du comportement au cours des démences

A) Rôle des neuromédiateurs.

Selon Moreaud (Moreaud, 2007), le déficit en acétylcholine génèrerait l'apathie et l'indifférence. Il serait impliqué dans la psychose, en particulier dans les hallucinations.

Le déficit en sérotonine serait en cause dans la désinhibition, les comportements stéréotypés et aberrants, l'agressivité et l'impulsivité ainsi que dans la dépression.

La dopamine ne serait en jeu que par le biais du ratio acétylcholine / dopamine. La noradrénaline semble innocente. Le glutamate interviendrait peut-être dans certains troubles du comportement.

B) Rôle de la localisation de l'atteinte cérébrale.

Moreaud (Moreaud, 2007) procède à une revue d'études disponibles dans ce domaine.

Il existerait une très forte corrélation entre l'atrophie des régions limbiques droites et antérieures et certains troubles du comportement tels qu’apathie, désinhibition, troubles du comportement alimentaire et comportements moteurs aberrants. Certaines régions seraient impliquées dans un seul type de trouble du comportement.

De même, l'apathie et la baisse du débit sanguin dans les régions limbiques antérieures droites seraient étroitement corrélées chez des patients atteints de maladie d'Alzheimer.

Au cours de la démence fronto-temporale, les comportements antisociaux seraient corrélés à la baisse du métabolisme cérébral dans le cortex orbito-frontal, de façon bilatérale avec une légère prédominance droite.

C) Approche psychopathologique

Selon Blond (Blond, 2007) "la pratique psychiatrique générale nous montre que les troubles du comportement sont très classiques dans de nombreuses maladies mentales. En fait, le comportement se trouble chaque fois qu’une tension psychique trop intense vient déborder les défenses psychologiques habituelles et que le chemin de la mentalisation devient impraticable. Les défenses comportementales, peu élaborées, contournent la mentalisation et échappent ainsi à la conscience de celui qui les agit."

IV. Conséquences des troubles du comportement chez les aidants informels et formels

Les troubles positifs du comportement sont une importante cause d'institutionnalisation par épuisement de la famille et de l'entourage du malade. Cohen-Mansfield (Cohen-Mansfield, 2009) retrouve les troubles du comportement à l’origine d’un peu moins de la moitié des raisons d’entrée en institution : l'agitation et l'agressivité y sont très fortement corrélées à une altération du moral, du fonctionnement social et aussi à une forte somatisation chez le personnel soignant (Léger et al. 2001).

La dépression des aidants est plus fréquente face aux difficultés d'accompagnement liées à ces comportements. Des pathologies somatiques sont susceptibles de se décompenser. Enfin, la mortalité est plus élevée dans la population des aidants confrontés à une charge lourde si on la compare à celle des personnes du même âge.

V. Evaluation des troubles du comportement

A) Le NPI (Neuropsychiatric Inventory, en français : inventaire neuropsychiatrique)

Les troubles du comportement et la psychopathologie sont au mieux décrits par le NPI.

Ci-dessous la liste des items du NPI avec leur numérotation par lettres.

A. Idées délirantes
Le patient/la patiente croit-il/elle des choses dont vous savez qu'elles ne sont pas vraies ?

Il s’agit souvent d’un délire de préjudice avec persécution par un tiers mal intentionné. Le préjudice est souvent relatif aux biens (spoliation, vols) ou à la personne (agression).

B. Hallucinations
Par exemple, a-t-il/elle des visions ou entend-il/elle des voix ? Semble-t-il/elle voir, entendre ou percevoir des choses qui n'existent pas ?

Chez la personne âgée démente, les hallucinations visuelles et auditives sont les plus fréquentes.

C. Agitation/Agressivité
Y-a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient/la patiente refuse de coopérer ou ne laisse pas les gens l'aider ? Est-il difficile de l'amener à faire certaines activités ?

D. Dépression/Dysphorie
Le patient/la patiente semble-t-il/elle triste ou déprimé(e) ? Dit-il/elle qu'il/elle se sent triste ou déprimé (e) ?

E. Anxiété
Le patient/la patiente est-il/elle très nerveux(se), inquiet(ète) ou effrayé(e) sans raison apparente ?
Semble-t-il/elle très tendu(e) ou agité(e) ? Le patient/la patiente a-t-il/elle peur d'être séparé(e) de vous ?

F. Exaltation de l'humeur/Euphorie
Le patient/la patiente semble-t-il/elle trop joyeux(se) ou heureux(se) sans aucune raison ?

G. Apathie/Indifférence
Le patient/la patiente a-t-il/elle perdu tout intérêt pour le monde qui l'entoure ?

H. Impulsivité
Le patient/la patiente semble-t-il/elle agir de manière impulsive sans réfléchir ?

I. Irritabilité/Instabilité de l'humeur
Le patient/la patiente est-il/elle irritable, faut-il peu de choses pour le/la perturber ?

J. Comportement moteur aberrant
Le patient/la patiente fait-il/elle les cent pas, refait-il/elle sans cesse les mêmes choses comme ouvrir les placards ou les tiroirs, tripoter des objets ou enrouler de la ficelle ou du fil ?

K. Sommeil
Le patient/la patiente a-t-il/elle des difficultés pour dormir (ne pas prendre en compte le simple fait que le patient se relève une ou 2 fois par nuit pour aller aux toilettes en se rendormant immédiatement) ? Se lève-t-il/elle la nuit ? Déambule-t-il/elle, s'habille-t-il/elle, ou gêne-t-il/elle votre sommeil ?

L. Troubles de l'appétit et de l'alimentation
Y a-t-il eu des modifications dans l'appétit, le poids ou les habitudes alimentaires du patient.

Ces troubles peuvent être évalués selon le degré de difficulté éprouvé par l’entourage :

0 : pas éprouvant du tout
1 : légèrement éprouvant
2 : assez éprouvant
3 : moyennement éprouvant
4 : plutôt éprouvant

B) Le NPI /ES (Neuropsychiatric Inventory, en français : inventaire neuropsychiatrique pour équipes soignantes)

Les troubles du comportement et la psychopathologie sont décrits par le NPI/ES. Cet outil est adapté aux institutions et se distingue par de menus détails du NPI initial. Nous en faisons état ci-dessous car il a été choisi comme critère d’entrée dans les PASA (Pôle d’activités et de soins adaptés) et les UHR (Unités d'Hébergement Renforcées) ainsi que comme critère de sortie pour ces dernières.

1. Description du NPI /ES

Ci-dessous la liste des items du NPI/ES avec leur numérotation par lettres.
a. Idées délirantes
Le patient/la patiente croit-il/elle des choses dont vous savez qu’elles ne sont pas vraies ? Par exemple, il/elle insiste sur le fait que des gens essaient de lui faire du mal ou de le/la voler. A-t-il/elle dit que des membres de sa famille ou de l’équipe soignante ne sont pas les personnes qu’ils prétendent être ou que leur époux/épouse le/la trompe? Le patient a-t-il d’autres croyances inhabituelles ?
b. Hallucinations
“ Le patient/la patiente a-t-il/elle des hallucinations ? A-t-il/elle des visions ou entend-il/elle des voix ? Semble-t-il/elle voir, entendre ou percevoir des choses qui n’existent pas ? ” (Si oui, demandez un exemple afin de déterminer s’il s’agit bien d’une hallucination). Le patient s’adresse-t-il à des personnes qui ne sont pas là ?
c. Agitation/Agressivité
Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient/la patiente refuse l’aide des autres ? Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on lui demande ? Est-il/elle bruyant et refuse-t-il/elle de coopérer ? Le patient/la patiente essaye-t-il/elle de blesser ou de frapper les autres ?
d. Dépression/Dysphorie
Le patient/la patiente semble-t-il/elle triste ou déprimé(e) ? Dit-il/elle qu’il/elle se sent triste ou déprimé(e) ? Le patient/la patiente pleure-t-il/elle parfois ?
e. Anxiété
Le patient/la patiente est-il/elle très nerveux(se), inquiet(ète) ou effrayé(e) sans raison apparente ? Semble-t-il/elle très tendu(e) ou est-t-il/elle incapables de se détendre ? Le patient/la patiente a-t-il/elle peur d’être séparé(e) de vous ou de ceux en qui il/elle a confiance ?
f. Exaltation de l'humeur/Euphorie
Le patient/la patiente semble-t-il/elle trop joyeux(se) ou heureux(se) sans aucune raison ? Je ne parle pas d’une joie de vivre tout à fait normale mais, par exemple, du fait qu’il/elle trouve drôle ce qui ne fait pas rire les autres ?
g. Apathie/Indifférence
Le patient/la patiente a-t-il/elle perdu tout intérêt pour le monde qui l’entoure ? N’a-t-il/elle plus envie de faire des choses ou manque-t-il/elle de motivation pour participer aux activités ? Est-il devenu plus difficile d’engager une conversation avec lui/elle ou de le/la faire participer aux activités de groupe ?
h. Désinhibition
Le patient/la patiente dit-il/elle ou fait-il/elle des choses qui, en général, ne se font pas ou ne se disent pas en public ? Semble-t-il/elle agir de manière impulsive, sans réfléchir ? Dit-il/elle des choses déplacées ou blessantes pour les autres ?
i. Irritabilité/Instabilité de l'humeur
Le patient/la patiente est-il/elle facilement irritable ou perturbé ? Est-il/elle d’humeur très changeante? Se montre-t-il/ elle extrêmement impatient(e) ? ”
j. Comportement moteur aberrant
Le patient/la patiente-t-il/elle des activités répétitives ou des rituels qu’il reproduit de façon incessante comme faire les cent pas, tourner sur soi-même, tripoter des objets ou enrouler de la ficelle ? (ne pas inclure les tremblements simples ou les mouvements de la langue)
k. Sommeil
Cette partie du questionnaire devrait s’adresser uniquement aux membres de l’équipe soignante qui travaillent la nuit et qui observent le patient/la patiente directement ou qui ont une connaissance suffisante des activités nocturnes du patient/de la patiente (assistent aux transmissions de l’équipe de nuit à l’équipe du matin). Si le soignant interviewé ne connaît pas les activités nocturnes du patient/de la patiente, notez « NA » (non applicable). “Est-ce que le patient/la patiente a des problèmes de sommeil (ne pas tenir compte du fait qu’il/elle se lève uniquement une fois ou deux par nuit seulement pour se rendre aux toilettes et se rendort ensuite immédiatement) ? Reste-t-il/elle réveillé(e) la nuit ? Est-ce qu’il/elle erre la nuit, s’habille ou pénètre dans d’autres chambres? ”
l. Troubles de l'appétit et de l'alimentation
“Le patient/la patiente a-t-il/elle un appétit démesuré ou très peu d’appétit, y-a-t-il eu des changements dans son poids ou ses habitudes alimentaires (coter « NA » si le patient est incapable d’avoir un comportement alimentaire autonome et doit se faire nourrir) ? Est-ce qu’il y a eu des changements dans le type de nourriture qu’il/elle préfère ?

2. Cotation du NPI/ES

a. Fréquence

Quelquefois, moins d’une fois par semaine : 1

Assez souvent, environ une fois par semaine : 2

Fréquemment, plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours : 3

Très fréquemment, tous les jours ou pratiquement tout le temps : 4

b. Gravité

Léger : 1

Moyen : 2

Important : 3

c. Retentissement

A quel point ce comportement est perturbant pour vous et augmente votre charge de travail?

Pas du tout : 0

Minimum : 1

Légèrement : 2

Modérément : 3

Sévèrement : 4

Très sévèrement, extrêmement : 5

C) Le CMAI

D) L'échelle NOSGER (Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients) dont nous n'avons pas l'expérience.

VI. Signification des troubles du comportement

Un trouble du comportement n'est jamais gratuit. Il recèle toujours une cause, ou plutôt des facteurs favorisants et des facteurs précipitants qui peuvent se révéler, souvent après une observation minutieuse, ou bien demeurer inconnus. Ce trouble possède souvent un but, lui aussi plus ou moins difficile, voire impossible à déchiffrer.

Pour Rawlings (Rawlings et al. 2001), un trouble du comportement n'est pas une maladie mais un symptôme survenant chez un malade. Le trouble du comportement peut être décrit soit comme perturbé, soit comme perturbateur. Les comportements perturbés sont pour cet auteur le résultat d'une situation psychiatrique ou médicale. Ils incluent les comportements directement liés aux hallucinations et aux idées délirantes. Ils seraient accessibles au traitement médicamenteux. Les comportements perturbateurs, quant à eux, seraient la conséquence de la désinhibition du contrôle interne et du conditionnement social. Ils seraient moins sensibles au traitement médicamenteux et répondraient mieux à l'approche comportementale.

Pour notre part, il nous est souvent difficile de distinguer ce deux types de comportements tant ils peuvent être simultanés.

Dans le domaine des troubles du comportement, il conviendra de suspecter plusieurs facteurs à l'origine de leur déclenchement ou de leur entretien. Autrement dit, le fait d'avoir trouvé un élément susceptible de perturber le malade ne doit pas faire conclure à son exclusivité.

B) Etiologies des troubles du comportement

Il conviendra de suspecter plusieurs facteurs à l'origine de leur déclenchement ou de leur entretien. Autrement dit, le fait d'avoir trouvé un élément susceptible de perturber le malade ne doit pas faire conclure à son exclusivité. Et ce d'autant que les facteurs somatiques, psychiques ou environnementaux de perturbation sont généralement nombreux.

Par "adultomorphisme", du fait que le "perturbateur" est toujours lui-même perturbé, une tendance constante est d'attribuer hâtivement les troubles du comportement à un désordre psychologique exclusif. Il s'agit d'une projection des situations connues chez l'adulte normal. Chez ce dernier, une attitude d'agressivité est liée le plus souvent à une réaction comportementale à un environnement défavorable. Chez le dément, il n'en est pas toujours ainsi, loin de là. Toute gêne, tout inconfort, quelle que soit son origine, organique, psychiatrique ou environnementale, peut se traduire par ce type de troubles. Pour Pelletier (Pelletier et al, 2007), l'association entre inconfort et agitation chez des personnes démentes est particulièrement forte se traduisant par de l'agitation verbale et des comportements physiques non agressifs.

1. Etiologies somatiques, autrement qualifiées d'organiques

a) L'état confusionnel -ou confusion aiguë- représente la cause la plus fréquente d'agitation d'apparition brutale. Il a fait l'objet de recommandations de la Haute Autorité en Santé française en mai 2009.

L'état confusionnel est d'autant plus fréquent que l’état cognitif habituel est altéré. Un état confusionnel peut être déclenché par toute pathologie organique telle qu’une affection respiratoire, une infection urinaire, un fécalome ou même par des désordres électrolytiques relativement mineurs. D’autres causes d’inconfort peuvent être en jeu : rétention d’urines, constipation, dyspnée, nausées, dénutrition, trouble métabolique, trouble cardio-vasculaire, trouble endocrinien, traumatisme, intervention chirurgicale, trouble neurologique, en somme tout désordre interne pénible perçu par le cerveau. Le trouble sera d'autant plus aigu que le facteur déclenchant sera brutal.

Les médicaments sont souvent en cause (voir à titre indicatif tableau 3 ci-dessous).

Si la clinique doit demeurer prioritaire, elle est parfois peu spécifique.

Une évaluation complémentaire minimale pourrait comporter :

- une numération formule sanguine comparée à des résultats de référence,

- le dosage des électrolytes sériques, de l'urée sanguine, de la glycémie, un dépistage urinaire par une bandelette suivi d'un examen cytobactériologique des urines (ECBU) si des nitrites et/ou des leucocytes sont présents, ainsi qu'un éventuel dosage toxicologique,

- un cliché pulmonaire et un électrocardiogramme (ECG), voire un électroencéphalogramme (EEG) ou un examen tomodensitométrique. Un abdomen sans préparation (ASP) peut venir utilement confirmer, entre autres, la présence d'un fécalome ou d'une rétention d'urines. Dans cette dernière éventualité, l'ultrasonographie portable, encore trop peu répandue, trouve une intéressante indication.

Pour Lebert (Lebert F. 2005), il convient d'ajouter à ce bilan : bilan hépatique, calcémie, CRP, VS, CPK, troponine, D-dimères et TSH si le dosage date de plus d'une année. La récente apparition du BNP permet parfois de distinguer une composante myocardique prédominante dans une détresse cardiorespiratoire.

b) la douleur ou les douleurs sont inductrices de troubles du comportement (voir par exemple certains items de l'hétéro-évaluation comportementale contenus dans le DOLOPLUS-2, l'ECPA ou l'ALGOPLUS). Les douleurs sont fréquentes chez les personnes âgées, en particulier celles de l’appareil locomoteur : douleurs des membres inférieurs, lombalgies, douleurs scapulaires et cervicales. Elles peuvent succéder à des fractures : col du fémur, corps vertébral, extrémité distale du radius, col de l'humérus, coude, cheville, cotes. Chez les personnes cognitivement détériorées, l’expression de la douleur peut se cantonner à la composante comportementale non verbale seule (Pradines V. et al, 2004 et 2005).

c) les autres causes d’inconfort somatique peuvent être en jeu comme dans la description ci-dessus de la confusion aiguë : rétention d’urines, constipation voire fécalome, dyspnée, nausées, dénutrition, infection souvent de localisation urinaire ou respiratoire basse, trouble métabolique, trouble cardio-vasculaire, trouble endocrinien, traumatisme, intervention chirurgicale, trouble neurologique, en fait tout désordre pénible interne perçu par le cerveau. Le trouble sera d'autant plus inopiné que le facteur déclenchant sera brutal.

La coexistence avec l'un des symptômes ou l'une des comorbidités suivantes est retrouvée lors des troubles du comportement dans une étude limitée de 38 patients âgés suivis en institution pendant huit mois (Menecier-Ossia L. et al, 2007) :

Tableau 2

Douleur	Chute	Déshydratation	Fièvre	Infection urinaire	Infection respiratoire	Trouble du transit	Rétention urinaire	Prurit intense	Bas débit cardiaque
32 %	21 %	18 %	16 %	13 %	6 %	6 %	3 %	3 %	3 %

Cette étude a le mérite de rechercher la coexistence des troubles du comportement avec une pathologie somatique. Toutefois, il n’est pas possible d’établir un lien de causalité définitif et exhaustif entre ces situations et le trouble du comportement. En effet, la douleur est un phénomène fréquent, dont la prévalence est retrouvée encore plus élevée dans la population générale des personnes âgées en institution que dans cette étude spécifique aux troubles du comportement. Malgré tout, ces résultats posent fort bien les problèmes rencontrés en pratique quotidienne. En particulier, ils nous rappellent la nécessité, parfois fastidieuse car longue et répétitive, de rechercher systématiquement une pathologie somatique à l’origine des troubles du comportement.

d) les médicaments sont aussi éventuellement en cause :

La connaissance des traitements médicamenteux en cours est indispensable. Bien que la liste des coupables soit longue et variable suivant les publications, une attention particulière sera portée aux substances citées ci-dessous par Bowen.

Tableau 3. Risque de confusion mentale avec certains médicaments d'utilisation courante (Bowen et al. 1993, cité dans l'article référencé ci-dessus, tableau traduit par l'auteur de ce site)

A haut risque	A risque moyen	A bas risque
Analgésiques opioïdes	Alpha-bloquants	Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC)
Antiparkinsoniens (surtout les agents anticholinergiques)	Antiarythmiques (la lidocaïne possède le risque le plus élevé)	Antiasthmatiques (le plus haut risque est représenté par l'aminophylline, le plus bas étant celui des agents inhalés)
Antidépresseurs (surtout les agents anticholinergiques)	Antipsychotiques (surtout les agents sédatifs)	Antibactériens
Benzodiazépines	ß-Bloquants	Anticonvulsivants, surtout le phénobarbital
Agents à action centrale	digoxine	Inhibiteurs calciques
Corticostéroïdes	AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)	Diurétiques
Lithium	Bloqueurs sympathiques post-ganglionnaires	Antagonistes H2

2. Etiologies psychiatriques

En présence d'une démence, les autres pathologies concomitantes risquent d'être sous-estimées, telle que la décompensation d’une maladie psychiatrique préexistante :

a) la dépression dont on connaît la fréquence au grand âge et les atypies sémiologiques. La dépression s’accompagne d’anxiété.

b) les états anxieux sont rarement isolés d’un syndrome dépressif.

c) les délires de préjudice : ils sont aggravés par les déficits sensoriels qui font le lit des fausses interprétations.

d) un sentiment intarissable de solitude (Cohen-Mansfield et al. 1996).

e) un sentiment d'insécurité.

f) pour Poch (Poch et al. 2003), chez le dément, l'angoisse est plus souvent agie qu'exprimée. Elle génère des troubles du comportement : fugues, turbulences, agitation, troubles du sommeil, conduites agressives. Le même auteur insiste sur le caractère individuel de l'angoisse, cette "peur sans objet".

g) la décompensation d’une maladie psychiatrique. Par exemple, la manie peut être confondue avec un état confusionnel, une démence ou encore une dépression avec agitation (McDonald William M. et al. 1998).

3. Facteurs environnementaux

Souvent le patient est perplexe devant un environnement qu’il ne comprend plus. S’il peut se résigner, il lui arrive aussi de se rebeller par exaspération devant une telle situation.

a) Les changements de situation créent un délire d'adaptation (Geneau, 2001) d'autant plus facilement que les troubles cognitifs préexistent. Ainsi, l'hospitalisation, pouvant comporter des changements de service, est-elle inductrice de troubles du comportement liés à une intense désorientation. Les contraintes environnementales incomprises, notamment en institution (lieux imposés, types de locaux, organisation de la journée), représentent un facteur pouvant favoriser la survenue de troubles du comportement.

Il convient de relever les événements récents, même anodins, qui sont des facteurs de stress et peuvent faire décompenser un état de vulnérabilité. Il peut s’agir de changements d’organisation de la prise en charge ou du lieu de vie du patient, de modifications de l’environnement ou des intervenants, de situations de conflit interpersonnel ou de contraintes vécues.

b) L'entourage peut également jouer un rôle important dans le déclenchement ou l'entretien de l'agitation et de l'agressivité du sujet âgé par l'exclusion et l'isolement dont il est fréquemment victime (Léger et al. 2001). Une agressivité en retour n'est pas rare, aboutissant à l'inverse de l'effet recherché car la personne âgée est alors incapable d'apprécier et d'accepter les reproches qui lui sont faits. Seront pris en compte : l’attitude des soignants et des aidants, leur degré d’information et de formation, leur capacité de communication, d’empathie, d’anticipation des besoins du patient et d’adaptation à ses symptômes. Pour Pellissier (Pellissier, 2003), les troubles du comportement de la personne âgée sont d'abord, en substance, les stigmates du rejet de la vieillesse par la société actuelle. En cela, cet auteur rejoint les observations de Maisondieu (Maisondieu, 2001). Citant Frankl, Pellissier (Pellissier, 2010) écrit : "Une réaction anormale, dans une situation anormale, est un comportement normal." Ou encore citant Geneau : "la personne a le comportement, mais qui a le trouble ?"

4. Facteurs liés à la personnalité antérieure

Les éléments d’histoire de vie, le caractère et la personnalité avant la survenue de la maladie, les modalités antérieures de réaction à des situations stressantes ou des problèmes de santé seront recherchés. Ces informations peuvent être récupérées auprès de proches du patient ayant une connaissance de sa biographie, mais elles doivent être interprétées selon la qualité des relations que le patient a entretenues ou a actuellement avec ses proches.

L'échec des tentatives d'adaptation aux situations nouvelles peut se traduire par l'agitation et l'agressivité, l'âge accentuant les traits de la personnalité antérieure et abaissant le seuil de passage à l'acte. Pour l'introverti, ceci se traduirait par une tendance à l'isolement méfiant et revendicateur, et pour l'extraverti une tendance à l'expression coléreuse (Léger et al. 2001).

Pour Geneau (Geneau, 2001), la personnalité antérieure doit être prise en considération. Elle pourrait reconnaître une ou plusieurs tendances :

- paranoïaque,

- schizoïde,

- schizotypique,

- antisociale,

- borderline,

- histrionique,

- narcissique,

- évitante,

- dépendante,

- obsessionnelle, compulsive.

5. Facteurs liés aux déficits sensoriels et cognitifs

Les troubles sensoriels sont inducteurs de troubles du comportement, en particulier quand ils sont associés à des troubles cognitifs. Ainsi, une altération de la vision ou de l'audition est-elle génératrice d'anxiété réactionnelle du fait de l'impossibilité d'appréhender l'environnement. Les troubles cognitifs (mémoire, orientation, jugement, communication, praxies, fonctions exécutives, etc.) retentissent sur l’adaptation du patient à la vie quotidienne. Ils viennent aggraver une situation que l'on pourrait ainsi schématiser :

graphique 1

6. Un exemple multifactoriel : les troubles du comportement sexuel.

Du fait de leur fréquence et de la grande féminisation des professions soignantes (89 % en institution en 2009 en France, 99 % à domicile), les troubles du comportement sexuels sont un problème fréquent en pratique gériatrique institutionnelle, encore tabou tant il est peut être vécu douloureusement. Ils sont presque toujours l'apanage des hommes âgés.

Ils peuvent être traumatisants envers des jeunes femmes, en particulier celles qui ne sont pas préparées à cette éventualité ou, a contrario, ayant subi des violences sexuelles préalables.

Quelques hypothèses sur leur genèse :

- la désinhibition qui permet au désir de ne pas subir le contrôle de la raison (règles de la vie en société),

- la privation généralisée de relation sexuelle en institution gériatrique, sauf exception,

- le contact physique socialement réservé à la sexualité, surtout à partir d'un certain âge,

- la notion du "plongeon rétrograde" qui ramène l'homme âgé dément à un vécu d'homme jeune,

- la proximité du corps avec un soignant qui est le plus souvent une jeune soignante,

- la proximité des résidentes et leur incapacité à se défendre ou même à signaler l'agression sexuelle,

- une culture masculine "active" fondée sur la proposition pour les générations d’aînés,

- la fonction de reproduction efficiente chez l'homme, quasiment jusqu'à la fin de la vie,

- la proximité de la mort qui pourraient entraîner une réactivation de la pulsion de vie dans une optique inconsciemment reproductive, afin de se survivre.

VII. Connaissance du patient présentant des troubles du comportement

Selon Poch (Poch et al, 2003), " les productions des déments ne sont pas identiques. Elles ont un sens pour chaque patient. Elles justifient un comportement d'écoute qui permettra d'adopter des attitudes de soins et d'accompagnement, en reconnaissant la souffrance du dément. Un cheminement vers une attitude de prévention sera alors possible."

Il convient de :

- connaître les zones douloureuses par l'affichage du schéma corporel. En règle générale, il convient de suspecter certaines zones : membres inférieurs et lombalgies chez le grabataire, épaule chez le grabataire et l'hémiplégique (du côté de l'hémiplégie), localisation d'une fracture antérieure, par exemple du col du fémur.

- suspecter une gêne chez un patient, surtout chez un patient ayant des antécédents connus : par exemple une constipation ou une rétention d'urine,

- connaître les antécédents d'état confusionnel et les antécédents pathologiques ayant déjà occasionné un état confusionnel : infection respiratoire basse, infection urinaire, autre pathologie médicale ou chirurgicale,

- connaître la personnalité antérieure,

- connaître l'humeur habituelle : anxiété, dépression,

- connaître la biographie, surtout entre 15 et 45 ans, période de la vie dont le souvenir pourrait être le mieux conservé (Geneau, 2001),

- connaître l'ancienneté de la démence,

- connaître les traitements médicamenteux en cours.

VIII. Observation du patient présentant des troubles du comportement

Il convient d'observer précisément le patient, de l'écouter attentivement, de noter quand et comment se déclenchent les comportements perturbateurs, souvent dans des périodes précises.

Nous proposons ci-dessous une observation simple, "en plus et en moins", qui pourra être progressivement complétée et transmise par chaque équipe soignante se succédant en institution ou à domicile. Elle sera au mieux complétée par une concertation en équipe.

Tableau 4. Evaluation ouverte simple des troubles et de leur apaisement

Qu'est-ce qui aggrave le trouble ?

Qu'est-ce qui apaise le trouble ?

exemples :

- eau trop froide utilisée pour la toilette,

- port d'un habit inadapté car trop serré,

- stimulation inadéquate : télévision ou radio trop forte,

- station assise prolongée au fauteuil, parfois très rapidement inconfortable ...

exemples :

- soins par une personne donnée,

- visite apaisante,

- respect du rythme lent du repas,

- calme environnemental ...

L'utilisation éventuelle d'une grille d'observation telle que le NPI /ES et le CMAI permettra de préciser les troubles.

La concertation en équipe est indispensable. Noter et communiquer les observations permettront d'éviter des tâtonnements inutiles dans des services où de nombreuses personnes se succèdent.

IX. Traitement du patient présentant des troubles du comportement

A. Recherche de solutions non médicamenteuses : elles sont prioritaires.

1. Il n'y a pas de solution miracle, mais il faut essayer de comprendre et de corriger tous les facteurs conduisant à l'agitation. Face à une demande souvent urgente, il convient de préciser qu'une action efficace nécessite presque toujours du temps pour porter ses fruits. Les comportements perturbateurs nous semblent d'autant plus difficiles à corriger qu'ils sont anciens, surtout s'ils sont inscrits de longue date dans une relation adverse avec les soignants ou l'entourage.

Il convient d'abord de rechercher toutes les causes d'inconfort. Par exemple :

- la nécessité de changer les dispositifs palliatifs de l'incontinence, le linge de corps,

- la station prolongée au fauteuil inductrice de fatigue et de douleurs, éventuellement de spasticité.

- une contention physique inutile ou abusive : seul le patient constamment et immédiatement chuteur doit être retenu. Nous ne contenons pas les malades souffrant de "déambulation excessive", de "risque de chute" ou encore d'agitation ou d'agressivité. Seule la chute immédiate, dangereuse, inévitable, nous préoccupe. En cela, malgré la grande valeur de référence des recommandations relatives aux contentions, nous sommes critiques vis à vis de l'algorithme de l'ANAES d'octobre 2000 (page 29) repris avec quelques nuances de forme dans les recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD en octobre 2007.

2. Il convient de parler à la personne doucement, distinctement, d'une seule chose à la fois, souvent de manière patiemment répétitive. Il faut annoncer ce que l'on va faire, éviter les conversations animées ne s'adressant pas au patient. Or, ces dernières sont monnaie courante entre personnes assurant les soins de nursing, voire lors de la visite des médecins et des infirmières. Le ton de la voix ne doit pas monter : cela ne servira à rien et occasionnera un nouveau comportement d'opposition. Comme le souligne Poch (Poch et al, 2003), le climat émotionnel et l'ambiance affective influent nettement sur l'apaisement éventuel du dément au cours du soin. Au cours de ces dernières années, une attention particulière et justifiée a été portée à l'écoute du patient et de ses besoins. Pouvoir répondre rapidement à ces attentes, voici un défi pour nos institutions si pauvres en personnels ! Cette démarche demeure pourtant indispensable. De plus, dans le cas qui nous occupe, intéressant des patients ayant des difficultés verbales souvent majeures, la parole du soignant ne doit pas attendre la question du malade. Il s'agit d'une relation inhabituelle dans la communication interhumaine. Comme le souligne Yves Gineste (Gineste et al, 2001), la parole devient professionnelle.

3. Au cours d'un soin provoquant une opposition, il faudrait essayer de divertir le patient à l'aide de thèmes qui lui tiennent à cœur dans sa biographie : c'est l'utilisation thérapeutique de la difficulté du dément à diviser son attention, c'est-à-dire à s'intéresser à plusieurs évocations ou événements simultanés. De plus, il existerait une "mémoire affective" qui survivrait longtemps aux troubles cognitifs. Cette théorie, aussi discutable soit-elle, a ouvert la voie à l'évocation positive d'un passé agréable ainsi qu'à une stratégie empathique d'approche du dément.

4. Les massages donneraient de bons résultats dans la prévention de l'angoisse.

5. Il faut pratiquer une communication adaptée à la démence en évitant les stimuli incompréhensibles pour le patient et en tenant compte des troubles sensoriels et de la mémoire. Il convient de faire des propositions d'activités rassurantes avant les crises. Pour cela, il est intéressant d'établir un calendrier des moments critiques.

6. Une attention particulière sera portée au bruit, à la lumière et à la température.

a) le bruit :

Des exemples d'excès de bruit intempestif sont ceux des dispositifs métalliques présents sur les chariots destinés à acheminer les repas, les postes de radio et de télévision dont le son est trop fort, le claquement des portes, le port de semelles de chaussures inadaptées, les cris des autres résidents.

b) la lumière :

Un exemple d'excès intempestif de lumière est celui des rayons du soleil tombant directement sur le visage d'un résident qui est incapable de s'en protéger. Ce facteur est d'autant plus présent que le bâtiment est orienté Nord-Sud, ce qui offre une exposition latérale au soleil au cours de la matinée et de l'après-midi. Un allumage excessif des lumières artificielles, en particulier pendant la nuit, est une cause d'asthénie par insomnie. Ici aussi, la chambre individuelle évite de faire subir une surveillance intensive d'un malade à son voisin de chambre.

c) la température

- le froid :

Le malade âgé a souvent froid, même en été. Les personnes âgées fragiles sont souvent indisposées par le moindre courant d'air. Il est notable et très fréquent que l'entourage ne soit pas conscient de ce fait car les soignants sont physiquement actifs et souffrent rapidement de la chaleur. Cette situation les amène à sous-évaluer la frilosité des personnes âgées. En pratique, ceci se traduit par l'ouverture des fenêtres, mesure qui semble par ailleurs utile voire nécessaire pour laisser sécher le sol après lavage ou encore pour évacuer les mauvaises odeurs, en particulier en début de matinée. Immobiles, peu vêtus, ils subissent souvent la situation sans mot dire mais en éprouvent une gêne qui renforce des comportements d'opposition et de rejet.

- la chaleur :

La tolérance subjective à la chaleur est souvent excessive, contrastant avec une intolérance objective à cette agression. Cette donnée pourrait bien expliquer en partie la catastrophe liée à la canicule en août 2003 : environ 20 000 morts pour la seule France.

6. Un toucher avec contact étendu sera utilisé lors des manipulations, le premier contact avec les membres sera pratiqué par dessous, sans agripper, en débutant par des zones non critiques. Certains auteurs bannissent des soins de toilette débutant par le visage, les organes génitaux externes ou les pieds (Gineste et al, 2001). Les considérations d'hygiène, dans ce contexte, nous semblent en effet secondaires par rapport à celles, cruciales, de la tolérance et de l'acceptation du soin à effectuer.

7. Le regard central du patient amènera à se positionner dans un champ étroit en face du visage car la personne âgée possède une vision limitée : raideur de la colonne cervicale, champ visuel rétréci.

8. La chambre individuelle est indispensable pour ces malades. En effet, si ces chambres étaient par malheur occupées pour convenance, ou encore par ceux qui ont les moyens de payer un supplément, il serait impossible d'obtenir le respect du voisin par un tel "malade valide actif". Il est urgent de généraliser les chambres individuelles pour apaiser des interrelations parfois très préoccupantes, voire violentes. Ceci n'empêchera pas le maintien d'une vie sociale dans des espaces communs.

9. Par ailleurs, des activités apaisantes ont été proposées ici ou là : toucher, relaxation, espaces Snoezelen, thérapie par l'art, musicothérapie ... Un minimum d’activité peut favoriser le sommeil parfois impossible à trouver sans aucun stimulus diurne.

10. Un patient souffrant de maladie d'Alzheimer ou de maladie apparentée parvenues au stade de désorientation avec errance devrait certainement être porteur, quand ceci est réalisable, des renseignements contenus dans le document suivant : www.geriatrie-albi.com/carte_urgence_Alzheimer.pdf

B. Principes du traitement médicamenteux des troubles du comportement

Ce traitement ne doit pas être aveugle devant toute agitation ou toute agressivité. Ainsi, par exemple, il ne faut pas traiter par des tranquillisants une constipation ou même simplement le besoin d’aller à la selle. Idem pour le besoin d’être changé ou pour l’inconfort au fauteuil. Sans parler des insomnies liées à un voisin de chambre bruyant ou perçu comme menaçant.

Le traitement médicamenteux doit être régulièrement remis en question. A ce propos, les recommandations de l'HAS d'octobre 2007 sont instructives.

1. Traitement au long cours.

Suivant leurs indications, six familles de médicaments ont été utilisées :

a) les neuroleptiques, seulement lorsque la note délirante ou les hallucinations induisent le comportement agressif. Ces substances sont actuellement trop souvent utilisées car génératrices d’effets secondaires : somnolence, hypotension, chutes, effets extrapyramidaux. Encore faut-il dédouaner une démence à corps de Lewy au cours de laquelle ces substances sont formellement déconseillées. Par ailleurs, les neuroleptiques seraient inducteurs d'hallucinations au cours des démences fronto-temporales (Pasquier F, 2002).

b) les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS). Nous préférons les administrer lorsque la dimension dépressive est présente, ou au moins la note anxieuse ou obsessionnelle. Dans notre expérience, il s'agit de la famille la plus efficace à long terme quand l’indication est bien posée.

c) les médicaments anticonvulsivants (ou thymorégulateurs) utilisés dans les troubles bipolaires, tels que la carbamazépine, l'acide valproïque, la gabapentine ou la lamotrigine. Nous ne les utilisons pas en première intention. Notre expérience se borne à l'acide valproïque dans des états d'agitation avec agressivité. Le résultat est variable, souvent efficace. Cet optimisme est remis en cause pas l’HAS (HAS, mai 2009).

d) les médicaments qui sont destinés à améliorer les troubles cognitifs Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander les traitements spécifiques disponibles de la maladie d’Alzheimer (inhibiteurs de la cholinestérase, mémantine) dans la prévention et le traitement des symptômes psychotiques et des comportements perturbateurs (HAS, mai 2009).

e) les tranquillisants, tels que les benzodiazépines, ne trouvent leur place qu'en urgence et/ou pour une courte durée maximale de 4 semaines pour des troubles du sommeil et de 12 semaines pour une psychopathologie anxieuse: lire à ce propos les recommandations de l'ANSM de décembre 2012.

2. Traitement préventif de l'agressivité réactionnelle aux soins :

a) anxiété réactionnelle aux soins

Nous utilisons le midazolam en injection sous-cutanée à la dose de départ de 1 mg à 3 mg. L'augmentation des doses sera prudente avec une titration par pas d'un milligramme. Le plus souvent, nous proposons cette substance d'abord sur un sucre (attention, hors AMM en France). La voie sous-cutanée est réservée aux situations d'impossibilité d'utiliser la voie orale. L'administration a toujours lieu une demi-heure avant les soins. Ces derniers sont débutés le plus tôt possible dans la matinée afin de ne pas compromettre la vigilance lors du repas de la mi-journée. Dans le meilleur des cas, le traitement est interrompu dès que possible lorsque la confiance a pu s'établir durablement entre soignants et soigné.

b) douleur ou suspicion de douleur lors des soins :

Nous utilisons surtout le paracétamol per os ou bien ou bien un opioïde par voie orale ou sous-cutanée lorsque la douleur est plus intense. Pour une approche plus complète de notre pratique, se reporter à notre publication évolutive permanente : traitement de la douleur chez la personne âgée en institution lors des soins

3. Traitement médicamenteux de l'agitation en urgence :

L'attention doit alors se porter sur la sécurité des patients et des soignants. La voie d'administration intraveineuse ou intramusculaire peut alors devenir inévitable (Rawlings et al. 2001). Le midazolam nous semble encore le médicament de choix, de préférence par voie sous-cutanée. Certains auteurs utilisent des neuroleptiques d'action rapide tels que le tiapride (Tsolaki M. 2001).

4. Classification retenue par le groupe ayant publié la concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. (Benoit et al. 2006)

Bien qu'insistant tout particulièrement sur l'analyse du trouble psycho-comportemental et sur le traitement non médicamenteux, la concertation professionnelle fournit une nosographie originale et des propositions thérapeutiques médicamenteuses en relation avec elle.

a) les troubles psychotiques aigus relèveraient d'un neuroleptique injectable à action immédiate (dose minimale efficace), par exemple TIAPRIDAL * 200 mg IM assorti d'une surveillance rapprochée (état de conscience, cardiovasculaire et neurologique) avec réévaluation de la prescription toutes les six heures.

b) les troubles psychotiques subaigus ou chroniques pourraient bénéficier de rispéridone 0,25 à 2 mg par jour en deux prises (RISPERDAL*).

c) l'agitation avec irritabilité serait soulagée par la mirtazapine (NORSET* 15-45 mg/jour) ou un IRS tel que le citalopram (SEROPRAM* 10-60 mg par jour). Noter que la posologie de cette dernière substance est ici sensiblement supérieure au maximum habituellement préconisé chez la personne âgée.

d) l'agitation avec anxiété pourrait être apaisée en phase aiguë par l'oxazépam (SERESTA*) à doses faibles (15 mg) avec relais par un IRS.

e) l'agitation nocturne (troubles du sommeil, inversion du rythme nycthéméral) bénéficierait, outre d'un renforcement des synchronisateurs externes, de mirtazapine (NORSET*) ou de miansérine (ATHYMIL*) ou encore de zopiclone (IMOVANE*).

f) l'agitation aiguë sans troubles psychotiques dépend souvent d'un contexte réactionnel qui cèderait grâce à des mesures non pharmacologiques.

g) l'agressivité, les comportements d'opposition se verraient améliorés par un IRS (contexte fréquent de trouble thymique), ou encore par la rispéridone.

Conclusion

La prise en charge des troubles du comportement chez la personne âgée démente requiert le panel banal mais combien difficile à l'œuvre en gériatrie : compétence, observation, concertation, interdisciplinarité, volonté collective d'action.

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