Dernière mise à jour le 3 février 2012
Les éléments les plus récemment insérés apparaissent en premier dans la liste ci-dessous :
Les relations étroites entre anxiété et douleur trouvent une explication physiopathologique dans le schéma de Benedetti (Benedetti et al, 2006).
L’attente d’hyperalgésie augmente le niveau d’anxiété chez le patient, ce qui entraîne une augmentation de la perception de la douleur et la libération d’hormones de stress. Le médiateur entre anxiété et douleur serait représenté par la CCK (cholécystokinine) : voir le schéma de la page 12020 de la publication intégrale de Benedetti.
Commentaires de l’auteur du site : lors des soins douloureux, les explications, la réassurance verbale, une bonne installation et l’ambiance calme autour du patient doivent parfois être complétées par l’administration d’anxiolytiques. Certes, la potentialisation entre benzodiazépines et morphiniques nécessite une bonne connaissance des effets secondaires et une étroite surveillance du malade. Toutefois le schéma de Benedetti vient à l’appui de l’expérience clinique : souvent, une bonne analgésie ne peut être obtenue que par une analgésie balancée entre anxiolytiques à faible doses et antalgiques. A ce titre, le MEOPA fournit un autre exemple du fait de son faible effet antalgique et de son potentiel sédatif.
Sources :
Benedetti F, Amanzio M, Vighetti S, Asteggiano G. The biochemical and neuroendocrine bases of the hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci. 2006 Nov 15;26(46):12014-22.
Attal N. Neuroanatomie fonctionnelle de l’effet placebo in Douleurs : physiologie, physiopathologie et pharmacologie. Arnette, 2009.
D’après Carr (Carr et al, 2011), il conviendrait de distinguer les sujets âgés aptes à la conduite automobile et ceux qui ne devraient plus s'y adonner. Pour cela, trois tests de dépistage seraient utiles :
Ø un test informel en huit items pour différencier le vieillissement normal et une démence (Eight-item Informant Interview to Differentiate Aging and Dementia)
Ø le test de l’horloge
Ø un labyrinthe (test du labyrinthe de Snellgrove à réaliser en moins de 60 secondes : cliquer ci-dessous) ou encore un Trail Making Test A.
Sources :
Carr DB, Barco PP, Wallendorf MJ, Snellgrove CA, Ott BR. Predicting road test performance in drivers with dementia. J Am Geriatr Soc. 2011 Nov;59(11):2112-7.
l
Etude intéressante relative aux associations entre douleur et troubles psycho-comportementaux des démences d’après des données extraites de l’étude SHELTER menée dans 8 pays européens parmi 538 résidents souffrant de douleur (19,1 %).
Une association significative et positive a été retrouvée pour :
Ø un comportement socialement inapproprié (OR : 1,37, IC 95 % : 1,04-1,80),
Ø l’opposition aux soins (OR : 1,41, IC 95 % : 1,08-1,83),
Ø un processus anormal de la pensée (OR : 1,48, IC 95 % : 1,16-1,90),
Ø des hallucinations (OR : 1,48, IC 95 % : 1,07-2,03),
Une association négative, de significativité limite, a été retrouvée entre la déambulation et la douleur.
Commentaires de l’auteur du site : cette étude pose davantage de questions qu’elle amène de réponses. Elle a toutefois le mérite d’envisager les troubles du comportement en relation avec la douleur. L’approche classique était plutôt orientée, parmi les troubles psychiatriques, vers l’association entre troubles thymiques et douleur.
Source : Tosato M, Lukas A, van der Roest HG, Danese P,
Antocicco M, Finne-Soveri H,
- Pradines B. participation à la formation des pharmaciens d'officine à l'approche de la maladie d'Alzheimer le 20 octobre 2011 au Mans (France) dans le cadre de France Alzheimer et Alphega - Alliance Healthcare.
- Pradines B. Eléments de prise en charge médicamenteuse de la douleur des personnes âgées : présentation à Arcachon le 2 juillet 2011 devant des médecins généralistes à l'invitation du laboratoire Mundipharma (Monsieur Eric Foret).
- Pradines B. Vieillissement, perte d’autonomie, dépendance. Formation d'évaluatrices pour l'aide à domicile. MSA de Montauban, le 4 octobre 2011.
- Pradines B. Vieillissement normal et pathologique. Participation à la formation des personnels du centre hospitalier de Rodez dans le cadre d'AMS depuis le 18 octobre 2011.
Selon
un étude longitudinale parue aux USA en 2011 portant pendant 16 ans sur 77 525
femmes et pendant 20 ans sur 49 403 hommes, la consommation de paracétamol et
d’aspirine n’augmenterait pas le risque de cancer du rein. Il n’en serait pas
ainsi pour les AINS en dehors de l’aspirine où le risque relatif serait de 1.51
(95% IC : 1,12 - 2,04).
Source :
Cho E, Curhan G, Hankinson SE, Kantoff P, Atkins MB, Stampfer M,
Choueiri TK. Prospective evaluation of
analgesic use and risk of renal cell cancer. Arch Intern Med.
2011 Sep 12;171(16):1487-93.
Remarque :
les résultats de cette étude ont été repris dans le JIM en ligne : http://www.jim.fr/e-docs/00/01/F2/87/document_actu_med.phtml
Intéressante étude de psychologie expérimentale belge.
Source : De Ruddere L, Goubert L, Prkachin KM, Louis Stevens MA, Van Ryckeghem DM, Crombez G. When you dislike patients, pain is taken less seriously. Pain. 2011 Oct;152(10):2342-7.
En matière de douleurs chez la personne âgée, il est souvent difficile de distinguer :
- d’une part la fréquente dépression dite masquée avec plaintes douloureuses somatiques, d’autre part les conséquences dépressives d’une douleur d’origine organique.
- d’un côté des troubles anxieux, voire hypocondriaques, de l’autre une pathologie organique parfois noyée dans la multitude des plaintes.
J’ai déjà eu l’occasion d’écrire que la pratique clinique m’a amené à remettre en cause la notion de douleur psychogène. En effet, les points d’appel douloureux ne manquent pas chez la personne âgée en soins de longue durée et nul n’est besoin d’en avancer de nouveaux. De plus, il me semble qu’une telle étiquette fait courir le risque d’une analyse superficielle de la souffrance toujours globale, à la fois somatique et psychique.
Association Tarnaise de Gérontologie
10.4) Le test thérapeutique utilisant des antalgiques
Ce test est parfois utilisé pour mettre en évidence une douleur quand toutes les autres possibilités d'évaluation sont demeurées vaines chez un patient incapable de s'exprimer.
Les deux principaux reproches qui peuvent être adressés au test thérapeutique sont les suivantes : en cas d'échec, si le paracétamol est utilisé seul, il est toujours possible d'invoquer une insuffisance d'efficacité du traitement. Dans le cas de l'utilisation d'un opioïde, l'effet sédatif de ce dernier peut en imposer pour un soulagement de la douleur.
Interview pour le mensuel Alliance+contact à propos d'une nouvelle FCC pour les pharmaciens : la prise en charge de la maladie d'Alzheimer. Juin 2011, n° 186, p 16.
La lidocaïne peut être administrée sous la forme d'emplâtres de de VERSATIS 5 % sur la zone douloureuse une fois par jour, pendant une période maximale de 12 heures par 24 heures (banque Claude Bernard). Au total, on ne doit pas dépasser l'application de trois emplâtres au maximum en même temps. L'emplâtre doit être appliqué tel quel, sur une peau sèche et non irritée (après cicatrisation des vésicules de zona). L'emplâtre ne doit pas être appliqué plus de 12 heures. Il est nécessaire de respecter un intervalle de 12 heures avant l'application de l'emplâtre suivant.
A propos de l'hyperalgésie paradoxale sous opioïdes, Richebé (Richebé et al, 2006), citant Simonnet (Simonnet et al, 2003) propose une représentation schématique de l'hypothèse selon laquelle les substances opioïdes seraient capables d'activer non seulement des systèmes inhibiteurs de la nociception (analgésie), mais aussi des systèmes facilitateurs de la nociception (hyperalgésie, allodynie) via la mise en jeu des récepteurs NMDA. L'effet analgésique d'une première administration d'une substance opioïde serait la résultante du fonctionnement de ces deux systèmes opposés.
L’oxycodone est présentée sous la forme d’OXYNORM* (gélules
per os ou ampoules injectables).
Dans une revue de la littérature sur 14 études répondant aux critères d’inclusion parmi 18 767, Clegg (Clegg et al, 2011) estime que le risque d’état confusionnel est augmenté avec les opioïdes (odds ratio [OR] 2.5, 95% CI 1.2-5.2), les benzodiazépines (3.0, 1.3-6.8), les dihydropyridines (2.4, 1.0-5.8) et probablement avec les antihistaminiques (1.8, 0.7-4.5). Curieusement, le risque ne semble pas accru avec les neuroleptiques (0.9, 0.6-1.3) ou la digoxine (0.5, 0.3-0.9). Il existe une incertitude pour les antagonistes H2, les antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens, les corticoïdes, les AINS et les antimuscariniques.
Commentaire : à prendre avec précaution mais une suspicion à renforcer pour les trois familles dont les résultats sont significatifs. D'autant plus qu'il ne s'agit pas ici exclusivement de personnes âgées et a fortiori de patients déments.
Source :
Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing. 2011 Jan;40(1):23-9. Epub 2010 Nov 9. Review.
- les propositions gouvernementales
- les solutions alternatives avancées par l’intersyndicale
le mardi 22 mars 2011 à 14 h 30 à ALBI à la maison de quartier de Cantepau, rue Mirabeau.
Commentaires de l’auteur de ce site : la fréquence de cette pathologie chez la personne âgée est loin d’être négligeable.
Source :
Lam DK, Schmidt BL. Orofacial pain onset predicts transition to head and neck cancer. Pain. 2011 Mar 7.
Le score-seuil est de 6 (sensibilité de 85 %).
Selon Wylde (Wylde et al, 2011), la prévalence des douleurs postopératoires trois à quatre ans après prothèse totale de hanche (662 patients) était de 27 % (douleurs sévères : 6 %, douleurs neuropathiques : 1 %) et de 44 % (douleurs sévères : 15 %, douleurs neuropathiques : 6 %) après prothèse totale de genou (632 patients). Une dépression majeure et le nombre des autres sites douloureux étaient des facteurs significatifs indépendants de la persistance de la douleur postopératoire. Les auteurs formulent l’hypothèse d’une vulnérabilité à la douleur à l’origine de la multiplicité des sites algiques.
Membres du Conseil d’Administration sans être membre du bureau :
Madame Michèle BAYSSE, anciennement membre d’une famille de résident
Madame Anne BRUNET-GARIN |
|
Monsieur Christian BRUNET | |
Mise à jour du bureau et du CA de l'assocation Roger Garin après l'AG du 1er octobre 2010
Les symptômes les plus utiles pour le diagnostic sont l'absence de douleur
en position assise, l'amélioration des symptômes en position penchée en avant,
la présence d'une douleur bilatérale des membres inférieurs ou des fesses et la
claudication neurologique (ou neurogène). Un élargissement du polygone de
sustentation lors de la marche et un test de Romberg positif accroissent la
probabilité du diagnostic alors que l'absence de claudication intermittente
neurologique la diminue.
Source :
Suri P, Rainville J, Kalichman L,
Katz JN. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical
syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA. 2010 Dec 15;304(23):2628-36. Review.
Affiche : http://www.geriatrie-albi.fr/affichelesyeuxouverts.pdf (Téléchargement long)
Le syndrome
sérotoninergique (SS) : un ennemi sournois qui doit être reconnu du fait de sa
gravité et de son potentiel déclenchement par des médicaments utilisés
fréquemment en gériatrie, seuls ou en association, à visée antalgique ou
antidépressive.
Médicaments les
plus suspects en gériatrie :
tramadol
IRSS
IRSNA
ADT
IMAO
mirtazapine
Le SS se
manifeste par la triade :
- modification
de l’état mental : anxiété, agitation.
- hyperactivité
végétative : tachycardie, frissons, hypersudation, mydriase, dysrégulation de la
pression artérielle, borborygmes, diarrhée.
- anomalies
neuromusculaires : myoclonies, tremblements.
Les critères de
Hunter précisent la symptomatologie en présence d’un médicament sérotoninergique
:
1. Si (clonies
spontanées), alors SS
2. Ou bien si
(clonies induites) et (agitation) ou (hypersudation), alors
SS
3. Ou bien si
(clonies oculaires) et (agitation) ou (hypersudation), alors
SS
4. Ou bien si
(tremblements) et (hyperréflexie), alors SS
5. Ou bien si
(hypertonie) et (fièvre >
6. Sinon pas de
SS.
Source :
Bulletin de Pharmacovigilance de Basse Normandie, n°15, octobre 2010.
La vaccination contre le zona est recommandée aux USA chez les personnes de plus de 60 ans car elle est censée réduire le risque de zona et de douleur post-zostérienne de 50 % (GRS slides de l’AGS, version 7).
Cette attitude semble renforcée par la publication de Johnson (Jonhson et al, 2010) qui fait état de l’étude de prévention du zona (Shingles Prevention Study) conduite chez plus de 38 000 personnes âgées de plus de 60 ans : la vaccination réduirait le retentissement du zona et de la douleur post-zostérienne sur les activités de la vie quotidienne des deux–tiers lors d’une évaluation par un questionnaire spécifique au zona. Aucune mesure préventive ou curative n’étant totalement efficace à elle seule, il semble qu’une association de moyens soit la voie d’avenir dans la prise en charge d’une pathologie qui concerne un patient âgé sur deux.
Sources :
GRS slides de l’AGS, version 7
(accès payant) http://teachingslides.americangeriatrics.org/, Infectious diseases, slide 40
Johnson RW, Bouhassira D, Kassianos G, Leplège A, Schmader KE, Weinke T. The impact of herpes zoster and post-herpetic neuralgia on quality-of-life. BMC Med. 2010 Jun 21;8:37.
Texte complet en accès libre : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2905321/pdf/1741-7015-8-37.pdf
ou
Les biphosphonates
réduisent le risque de fractures ostéoporotiques vertébrales, non vertébrales et
en particulier celles de hanche chez les patients à risque. Toutefois, des
inquiétudes se sont fait jour depuis 5 ans quant à la suppression du remodelage
osseux par les biphosphonates. Ainsi pourraient apparaître des fractures
décrites comme "atypiques" affectant des sites inhabituels tels que la zone
sous-trochantérienne du fémur. Un prodrome de douleur de la cuisse, l'absence de
traumatisme causal et des aspects radiologiques caractéristiques ont été
décrits. Les auteurs conseillent, avant d'initier une thérapeutique par
biphosphonates, d'évaluer le risque réel de fracture, puis d'interrompre cette
thérapeutique pendant 12 mois au bout de 5 ans d'administration chez des
patients stables sur le plan clinique, enfin d'envisager le tériparatide chez
des patients victimes de fracture sous
biphosphonate.
Commentaires de l’auteur de
ce site: la dernière considération concernant le tériparatide devrait être
vérifiée dans l’éventualité d’un conflit d’intérêt.
Source:
Clegg et Young (Clegg et al, 2010) recherchent la responsabilité des médicaments dans la genèse des états confusionnels. Pour cela, ils ont répertorié les études prospectives parmi 18 767 études publiées. Quatorze études ont été incluses dans cette revue qui concernait seulement des patients à risque d’état confusionnel : âge, altération cognitive ou démence, sévérité de la pathologie. Le risque d’état confusionnel semble augmenter surtout avec les opioïdes (RR 2.5, 95% IC 1.2-5.2) et les benzodiazépines (3.0, 1.3-6.8), et de manière plus inattendue avec une dihydropyridine (il est vrai la seule nifédipine dans un seule étude en chirurgie cardiaque : 2.4, 1.0-5.8). Les antihistaminiques H1 semblent aussi en cause (1.8, 0.7-4.5). Aucune relation n’a été trouvée avec les neuroleptiques (0.9, 0.6-1.3) ou la digoxine (0.5, 0.3-0.9). L’incertitude porte sur les antagonistes H2, les ADT, les antiparkinsonniens, les corticosteroïdes, les AINS et les antimuscariniques. Mais ces incertitudes sont liées surtout à des difficultés méthodologiques. D'autres études seront nécessaires pour conclure.
Bien que ces données ne concernent pas exclusivement des personnes âgées de plus de 75 ans (qui sont toutefois les plus nombreuses), elles attirent l’attention sur les responsabilités de substances d’administration quotidienne, en particulier dans la clientèle gériatrique. Concernant la douleur, les auteurs évoquent la possibilité, preuves à l’appui, de déclencher un état confusionnel si une douleur sévère n’est pas traitée, considération à mettre en balance avec l'incidence de ce même effet adverse sous opioïde.
Source :
Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing. 2010 Nov 9.
Smith
(Smith et al, 2010) étudient 4700 patients, de 76 ans d'âge moyen, décédés au
cours d’une étude relative aux douleurs chez la personne âgée. Tous les deux
ans, les patients avaient été interrogés sur la présence d’une douleur. Si la réponse était positive, ils évaluaient
leur douleur par une échelle verbale simple. Ainsi, 26 % des personnes
interrogées déclaraient souffrir de douleur deux ans avant leur décès. Mais ce
pourcentage devenait égal à 46 % au cours du dernier mois de la vie. Chez les
patients souffrant de pathologie articulaire (principalement l’arthrose), ce
sont 60 % des patients qui en faisaient état alors que seulement 26% des
patients souffrant alors d’autres pathologies étaient concernés, y compris ceux
affectés par un cancer ou une pathologie cardiaque. Et les auteurs de conclure
que la prévalence des douleurs ne serait pas liée au diagnostic de la pathologie
terminale : les patients souffrant d’une pathologie évoluée rapportent des
niveaux significatifs de douleur mais le mécanisme sous-jacent n’est pas encore
compris.
Commentaires de
l’auteur de ce site : enfin une étude qui confirme notre impression clinique
dans ce domaine. La pathologie terminale ne conditionnerait pas forcément la
localisation et l’intensité des douleurs. Si des facteurs psychologiques
viennent immédiatement à l’esprit, d’autres causes peuvent être soupçonnées,
telles qu’un abaissement du seuil de perception et/ou de tolérance à la douleur
lors d’une comorbidité ou de l’altération terminale de l’état
général.
Source :
Smith Alexander K, M.D., M.P.H., assistant professor, medicine,
University of California, San Francisco, and staff physician, San Francisco VA
Medical Center, San Francisco; M.C. Reid, M.D., Ph.D., director,
Cornell-Columbia Translational Research Institute on Pain in Later Life, New
York City; Nov. 2, 2010, Annals of Internal
Medicine
http://consumer.healthday.com/Article.asp?AID=645253
- Pradines B. Douleur provoquée par les soins. La personne âgée. CNRD, Issy-les-Moulineaux, 15 octobre 2010.
- Pradines B. Les soins palliatifs. Formation continue auprès des personnels soignants. Carpentras, 4 et 5 octobre puis 18 et 19 octobre 2010. SPECIFIC.
- Pradines B. La douleur chez la personne âgée. Formation continue auprès des personnels soignants. Saint-Julien-en-Genevois, 13 et 14 octobre 2010.
Mise en ligne des diapositives (format pdf) relatives à l'évaluation de la douleur chez la personne âgée souffrant de troubles cognitifs. Exposé effectué à Saint-Julien-en Genevois (France) le 13 octobre 2010 en soirée auprès de médecins et de soignants.
L’effet placebo est d’abord un produit du contexte environnemental tel que les mots utilisés et les rituels lors de l’acte thérapeutique. Cet effet aboutirait à des modifications des circuits et de la biochimie neuronale. En second lieu, les mécanismes activés par les placebos seraient identiques à ceux qui le sont par les médicaments, ce qui suggère une interférence cognitive / affective avec l’action de ces substances. Enfin, si le fonctionnement préfrontal est compromis, la réponse placebo serait diminuée ou même annulée comme ceci se produirait au cours de la maladie d’Alzheimer (Benedetti et al, 2010).
Source :
Benedetti
F, Carlino E, Pollo A. How Placebos Change the Patient's Brain.
Neuropsychopharmacology. 2010 Jun 30.
Mise en ligne des diapositives (format pdf) relatives à l'évaluation de la douleur chez la personne âgée souffrant de troubles cognitifs ainsi que de la prise en charge thérapeutique. Exposés effectués à Saint-Julien-en Genevois (France) les 13 et 14 octobre 2010.
Ray étudie 407 personnes âgées de plus de 70 ans souffrant à la fois de douleur chronique et d’obésité du fait de leur fréquente association (risque relatif de douleur chronique en présence d’obésité chez le sujet âgé : 1.70, intervalle de confiance à 95% : 1.05-2.75). Les auteurs tentent d’expliquer cette relation mais ne peuvent pas parvenir à établir un lien entre la douleur dans cette population et des symptômes associés à l’obésité : marqueurs d’insulinorésistance ou d’inflammation, arthrose ou neuropathie.
Source :
Ray L, Lipton RB, Zimmerman ME, Katz MJ, Derby CA. Mechanisms of association between obesity and chronic pain in the elderly. Pain. 2010 Oct 4.
Des études récentes rendent compte de la perception de la douleur au cours des démences. Ces études utilisent d’une part l’exploration clinique et d’autre part l’imagerie cérébrale. Dans la maladie d’Alzheimer, des résultats paradoxaux ont été obtenus : les données psychologiques suggèrent une altération sélective de la dimension affective de la douleur alors que l’IRM fonctionnelle montre une augmentation du signal d’origine nociceptive. Carlino (Carlino et al, 2010) étudie la perception et la tolérance de la douleur au cours des démences fronto-temporales. Lors d’une stimulation électrique périphérique douloureuse, les seuils de perception de la douleur et celui de tolérance ont été étudiés sur des critères neuropsychologiques ou d’imagerie. Pour ce qui est des scores neuropsychologiques, ils traduisent une augmentation du seuil de perception de la douleur. L’imagerie retrouvant une hypoperfusion strictement frontale et/ou temporale se traduit quant à elle à la fois par une élévation des seuils de perception et de tolérance à la douleur.
Commentaires de l’auteur de ce site : l’évolution de la perception douloureuse au cours des démences est actuellement au début de son exploration et donc de sa compréhension. Il sera toutefois désormais difficile de se contenter de la seule difficulté d’expression verbale pour rendre compte du vécu douloureux des patients déments.
Source : Carlino E, Benedetti
F, Rainero I, Asteggiano
G, Cappa G, Tarenzi L, Vighetti S, Pollo A. Pain perception and tolerance in
patients with frontotemporal dementia.
Pain. 2010 Oct 8.
A propos des douleurs chroniques non cancéreuses traitées
par opioïdes chez les personnes âgées, intéressante revue de la littérature de
Papaleontiou (Papaleontiou et al, 2010). Intéressante
et surprenante : les douleurs neuropathiques seraient davantage accessibles que
les douleurs arthrosiques à ce type de traitement, ce qui ne correspond pas à
l’algorithme de Finnerup. Les effets secondaires sont classiques mais les
auteurs insistent sur la fréquence des sensations d’instabilité posturale et
d’étourdissements qui ne peuvent pas être assimilées à de la somnolence ou à des
vertiges à proprement parler (dizziness). Autre notion : la constipation ne semble pas constante bien que l’on ne
sache pas si celle-ci a été prévenue ou non.
Pour lire la totalité de cette revue
complétée par une métaanalyse, il convient d’être inscrit sur medscape et de se
rendre à la page :
http://www.medscape.com/viewarticle/727623
Source :
Papaleontiou M, Henderson CR Jr, Turner BJ,
Moore AA, Olkhovskaya Y, Amanfo L, eid MC. Outcomes associated with opioid use
in the treatment of chronic oncancer pain in older adults: a systematic review
and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2010 Jul;58(7):1353-69. Epub 2010 Jun 1.
Review.
Finnerup
Je vous propose la suivante :
Puolakka (Puolakka et al, 2010) étudie les facteurs de risque de prévalence élevée de douleur persistante après arthroplastie du genou chez 855 patients. L’intensité de la douleur post-opératoire immédiate était le facteur de risque le plus important. Deux autres facteurs ont été identifiés: la durée de la douleur préopératoire et le sexe féminin.
Commentaires de l’auteur de ce site: la prise en charge de la douleur post-opératoire dès la salle de réveil et une moindre prolongation du délai d’intervention pourraient constituer des éléments de progrès dans la prise en charge des interventions prothétiques sur le genou.
Source:
Puolakka PA, Rorarius MG, Roviola M, Puolakka TJ, Nordhausen K, Lindgren L. Persistent pain following knee arthroplasty. Eur J Anaesthesiol. 2010 May;27(5):455-60.
L’utilisation des
opioïdes forts (palier 3 de l’OMS) ne se cantonne plus au soulagement des
douleurs cancéreuses en phase terminale.
Désormais, ces substances sont utilisées contre les douleurs chroniques
non-malignes. Pour Vissers (Vissers, mars 2010), il n’existe pas encore d’argument suffisant pour le
choix d’un opioïde ou d’une dose d’initiation pour un syndrome douloureux
donné.
La forte variabilité
inter-individuelle dans la réponse liée à la sensibilité des récepteurs ainsi
qu’aux paramètres pharmacologiques et pharmacodynamiques justifie une approche
au cas par cas du choix de l’opioïde et une titration pas à pas. L’expérience
clinique montre que le remplacement d’un opioïde par un autre peut optimiser le
contrôle de la douleur en diminuant les effets secondaires. Cette stratégie –la
rotation des opioïdes – nécessite le calcul de l’équivalence de dose pour
initier le nouvel opioïde. Or, les tables actuelles de conversion sont souvent
issues d’études en situation de douleur aiguë, parfois sur la base d’une dose
unique.
Vissers en déduit la
nécessité d’une grande prudence, à savoir une moindre dose initiale que celle
indiquée par les tables d’équivalences. Seule la réponse clinique servira
ensuite de guide pour la titration du nouvel
opioïde.
Source :
Vissers KC, Besse K, Hans G, Devulder J, Morlion B. Opioid rotation
in the management of chronic pain: where is the evidence? Pain
Pract. 2010 Mar;10(2):85-93. Epub 2010 Jan 8.
Review.
programme et bulletin d'inscription
Encore une étude comparant l’évaluation
de la douleur par le patient en regard de celle pratiquée par les soignants.
Shugarman (Shugarman et al,
2010) étudie les résultats de l’évaluation de la douleur par une échelle numérique
par 94 soignants et par 465 patients en les comparant entre elles pour chaque
patient.
Une sous-estimation par les
soignants est présente dans 25% des cas, une surestimation dans 7% des cas.
Les facteurs de
sous-estimation retrouvés sont les suivants : plus grand nombre d’années
d’expérience de l’équipe soignante, anxiété du patient et désordres
post-traumatiques. Moins de sous-estimation sont retrouvées si le patient est
en bon état de santé.
La surestimation est possible
si le protocole d’utilisation de l’échelle numérique est totalement respecté et si les signes vitaux sont relevés
dans un environnement faisant diversion.
Commentaires de l’auteur de
ce site : la difficulté d’évaluation de la douleur dans le cadre de
l’anxiété est bien connue du clinicien, cette dernière pouvant être confondue
avec une expression exagérée de la douleur.
Source : Shugarman LR,
Goebel JR, Lanto A, Asch SM, Sherbourne CD, Lee ML, Rubenstein LV, Wen L,
Meredith L, Lorenz KA. Nursing Staff, Patient, and Environmental Factors
Associated with Accurate Pain Assessment. J
Pain Symptom Manage. 2010 Aug 6.
Shi
(Shi et al, 2010) étudie l'incidence des douleurs chez 18 439 personnes
âgées de plus de 50 ans entre 1992 et 2006 ayant répondu à un questionnaire aux
Etats-Unis. Ceci en relation avec d'éventuels facteurs de risque potentiellement
évitables. Parmi elles, 34,1% (95% IC : 33,2%, 35 %) déclaraient
être souvent sujettes à des douleurs, 24,3 % des douleurs sévères et 22,3 %
étaient affectées quotidiennement. La dépression et la surcharge pondérale
étaient des facteurs prédictifs indépendants associés à la probabilité d'apparition
de douleurs. Un tabagisme en cours augmentait ce risque seulement chez les
patients atteints de dépression. Les auteurs attirent l'attention sur la
dépression, l'excès pondéral et
le tabagisme dans cette tranche d'âge.
Source : Shi Y, Hooten WM, Roberts RO, Warner DO. Modifiable risk factors
for incidence of pain in older adults. Pain. 2010 Aug 8.
Selon Vassal
(Vassal et al, 2010), l'altération de la fonction rénale chez la personne âgée
ne contrindique pas l'utilisation de la morphine mais doit rendre prudent du
fait de l'élimination urinaire de métabolites actifs. La formule de Cockroft et
Gault représente une aide à l'initiation du traitement. Toutefois, il serait
illusoire d'établir un protocole précis à partir de cette dernière du fait des
nombreux autres facteurs interférents.
Le fentanyl est
principalement métabolisé par le foie et ne possède pas de métabolite actif.
Ceci rend son utilisation plus aisée lorsque la fonction rénale est anormalement
altérée car seulement mois de 10 % du fentanyl sont éliminés par cette voie sous
forme inchangée.
Remarque de l’auteur de ce site : malgré ses avantages,
le fentanyl possède des inconvénients : équivalence de 30 mg de morphine
quotidienne pour la plus faible présentation (12 µg/hr), rigidité thoracique
plus fréquente, nouveauté des présentations d’action immédiate, sécurité
apparente éventuellement trompeuse par moindre effet
sédatif.
Source : Vassal P, Gonthier R. Traitement de la douleur
de la personne âgée par les opioïdes forts. Revue de Gériatrie, tome 35, n°6,
juin 2010, pp 393-408.
biographie de l'auteur du site : - formation et conseil en gériatrie depuis le 1er août 2010.
Ce sont les effets secondaires qui empêchent le plus souvent d'administrer d'emblée des doses efficaces de morphiniques. Les facteurs de risque sont représentés par l’âge, une insuffisance hépatique ou rénale, une polymédication (en particulier celles incluant un ou des psychotropes) et l'existence de pathologies associées modifiant la pharmacocinétique. C'est pourquoi il convient (Vassal et al, 2010) :
- d'utiliser des médicaments à demi-vie d'élimination courte,
- de diminuer les posologies initiales au minimum de moitié, voire davantage chez le sujet âgé par rapport à l'adulte jeune,
- d'adapter
lentement les posologies.
Remarque de l’auteur de ce site : une polymédication incluant un ou des psychotropes potentialise les effets sédatifs des opioïdes.
Source : Vassal P,
Gonthier R. Traitement de la douleur de la personne âgée par les opioïdes forts.
Revue de Gériatrie, tome 35, n°6, juin 2010, pp
393-408.
Pour Hervy (Hervy et al, 2010), la
constipation concerne 80 % des résidents en institution gériatrique et 60 à 80
% des patients, tous âges confondus, recevant des analgésiques de palier III.
L'auteur rappelle que le fécalome peut être responsable d'une rétention aiguë
d'urines. Il convient de pratiquer un toucher rectal au 4ème jour sans selle à la
recherche d'un fécalome, même s'il existe une "fausse diarrhée". Lorsque
les patients sont sous morphine, la rotation avec le fentanyl peut être
discutée, plusieurs études ayant montré une moindre constipation. La
methylnaltrexone (en France : RELISTOR*) trouverait sa place lorsque les autres
mesures ont été inefficaces. L'administration de doses allant de 0,15 mg/kg à
0,30 mg/kg vs placebo a montré une reprise du transit dès la 4ème heure chez 48
à 52 % des patients ayant reçu une injection SC de methylnaltrexone.
En résumé, Hervy préconise :
- au 3ème jour sans selle et après
avoir éliminé un syndrome occlusif : le renforcement du traitement laxatif en
cours et un laxatif rectal par suppositoire (qui stimule la défécation de façon
mécanique en activant le réflexe ano rectal),
- au 4ème jour, si le toucher rectal retrouve
des selles impactées ou un fécalome, un lavement évacuateur sera effectué tout
en instaurant soit une bithérapie laxative, soit un antagoniste morphinique
périphérique, la méthylnatrexone ( Relistor*) à la dose de 0,15 mg/kg en sous
cutanée.
En cas d'inefficacité constatée au bout de
48h, peuvent être utilisés soit les préparations pour investigation colique,
soit les péristaltogènes intestinaux, associés ou non à un grand lavement à
l'eau tiède avec ou non de l'huile de paraffine ou de glycérine.....
Source : Hervy M-P., Gonzales B., Brunetti N., Rabier P. Constipation sous morphiniques du sujet âgé. Revue de gériatrie, juin 2010, pp 429-35.
Equivalences entre morphiniques et selon la voie :
On pourra aussi utilement se rapporter à la page 2 du document publié par la SFAP : http://www.sfap.org/pdf/VIII-I7-pdf.pdf
Qui est l'auteur de ce site ?
Bernard Pradines : je suis un gériatre français en retraite de l'activité clinique depuis le 1er août 2010. Né le 4 juillet 1950 à Toulouse, je suis marié et père de trois enfants. J'étais praticien hospitalier à temps plein, j'ai exerçé dans le service de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier d'Albi du 4 novembre 1991 au 1er août 2010. Je fus anesthésiste-réanimateur de 1976 à 1994. J'ai un intérêt particulier pour la gériatrie (Capacité de Gérontologie), la douleur (Diplôme d'Université) et les soins palliatifs (Diplôme d'Université). Je me consacre désormais à l'enseignement, à la formation et au conseil.
Recommandations
recommandations de l'AFSSAPS en juin 2010 : elles s’inscrivent dans la suite de celles réalisées en 2002 (« SOINS PALLIATIFS : spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques »). Elles portent sur huit classes de médicaments utilisés dans la douleur en situation palliative avancée chez l’adulte, choisis en fonction de leur utilisation en dehors du cadre de l’autorisation de mise sur le marché et/ou de leur accès limité.
Equivalences selon la voie d'administration de la morphine :
. 30 mg de morphine per os,
. 20 mg de morphine voie SC,
. 10 mg de morphine voie IV,
. 1 mg par voie péridurale,
. 0,1 à 0,5 mg par voie intrathécale,
. 0,01 à 0,05 mg par voie intracérébroventriculaire.
Source pour les voies IV, péridurale, intrathécale et intracérébroventriculaire : AFSSAPS, 2010.
1= patient complètement éveillé,
2= patient somnolent,
3 = patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel,
4 = patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimultation tactile légère (traction sur le lobe de l’oreille),
5 = patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation légère.
Sources :
Scherder E, Oosterman J, Swaab D, Herr K, Ooms M, Ribbe M, Segeant J, Pickering G, Benedetti F. Recent developments in pain in dementia. British Medical Journal. 2005;26:330:461–464.
Pickering
G. Epidémiologie et modifications de la douleur au cours du vieillissement.
Journée thématique douleur de
Selon Jakobsson
(Jakobsson, 2010), la prévalence des douleurs chroniques, en moyenne de 46% dans
la population générale, connaît un maximum entre 60 et 74 ans, âge auquel
succède une période de moindre ou de plus grande fréquence des
douleurs.
Remarque de l'auteur
de ce site : cette publication semble rejoindre partiellement les propos de
Pickering (Pickering, 2009) quant à une prévalence maximale des douleurs entre
65 et 75 ans.
Sources
:
Pickering G.
Epidémiologie et modifications de la douleur au cours du vieillissement.
Journée thématique douleur de
- Pradines B. Iatrogénèse médicamenteuse chez la personne âgée. Association Tarnaise de Gérontologie, 17 juin 2010.
- Pradines B. Animation d'un "bistrot Alzheimer" à Albi le 19 juin 2010.
Débit
de Filtration Glomérulaire (en ml/minute) = 186,3 x
(créatininémie/88,4)-1,154 x
âge-0,203.
A
multiplier par 0,742 pour les femmes et par 1,21 pour les personnes d'origine
africaine (African American).
NB :
comme dans la formule de Cockroft, la créatininémie est exprimée en µmoles /
litre. Le résultat de MDRD ne serait fiable que pour des valeurs inférieures à
60 ml/min. Pour notre part, nous affichons côte à côte les deux résultats afin
d’en déduire une valeur valable probable, surtout dans les cas d’altération
grave de la fonction rénale mesurée par la formule de Cockroft
Remarque de l'auteur de
ce site :
La
diminution du flux sanguin rénal est quasi-constante chez la personne âgée : la
formule de Cockroft devrait être systématiquement effectuée du fait de
l’augmentation de la demi-vie et de la diminution de la clairance plasmatique
des médicaments à élimination rénale. La pharmacocinétique des médicaments sur
le marché est étudiée et publiée en fonction de cette équation. On lui reproche
toutefois d’être pessimiste en cas d’insuffisance rénale ou optimiste si le
poids du sujet est très élevé. C’est pourquoi le calcul de la filtration
glomérulaire devrait être effectué de surcroît par MDRD.
Christophe Trivalle
La gérontologie en actes
En 2007, Finnerup
(Finnerupp et al, 2007), publie un algorithme thérapeutique utile contre les
douleurs neuropathiques périphériques (ci-jointe une traduction personnelle).
Remarques de l'auteur
de ce site : l'algorithme est fondé sur une métaanalyse de méthodologie
soigneuse et prudente, sur le NNT (nombre de sujets nécessaires à traiter) et le
NNH (nombre de sujets nécessaires pour observer un effet délétère). Il s'agit de
la revue la plus complète à ma connaissance sur le thème.
Les anticonvulsivants
viennent au même niveau que les antidépresseurs tricycliques, en particulier du
fait des effets délétères de ces derniers. Ces études n'ayant pas été menées
seulement chez des personnes âgées souffrant de troubles cognitifs et
susceptibles d'autres effets (troubles rythmiques, rétention urinaire, glaucome,
xérostomie, constipation), cette considération est renforcée en pratique
gériatrique quotidienne. Si l'efficacité des opioïdes est à nouveau mise en
évidence, ce sont leurs effets adverses qui les placent en dernière intention.
Les IRS seront choisis
de préférence dans chez ceux qui possèdent aussi un effet noradrénergique
(duloxétine ou venlafaxine). Dernière considération : l'association du tramadol
avec un IRS expose au risque de syndrome sérotoninergique.
Source :
Texte complet : http://tinyurl.com/yz4mo8u
A près avoir fait état
de deux études critiques relatives à la vertébroplastie chez la personne âgée,
voici une publication qui lui est favorable à l'adresse :
Rappel des deux études
citées ci-dessus :
Kallmes
DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, Edwards R, Gray
LA, Stout L, Owen S, Hollingworth W, Ghdoke B, Annesley-Williams DJ, Ralston SH,
Jarvik JG. A
randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal
fractures. N Engl J Med. 2009
Aug 6;361(6):569-79.
Buchbinder
R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP,
Murphy B. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic
vertebral fractures. N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):557-68.
Malgré son utilisation
très répandue, le mécanisme d'action du paracétamol demeure encore difficile à
appréhender. Pour Pickering (Pickering, 2008), l'hypothèse centrale doit être
privilégiée. A partir d'une étude chez des volontaires sains, cet auteur conclut
que le paracétamol renforce l'action des voies inhibitrices descendantes de la
douleur. Cette hypothèse sous-tend qu'un mécanisme supraspinal serait impliqué
dans l'action de cet antalgique de prescription quotidienne.
Remarque de l’auteur
de ce site : les voies monoaminergiques descendantes sont connues pour jouer un
rôle dans la limitation des douleurs neuropathiques. Cette considération est à
la base théorique de l’utilisation des antidépresseurs tricycliques dans ce type
de douleurs. Il est intéressant de constater qu’un médicament ayant une
réputation antinociceptive puisse trouver ici une cible.
Source :
Le 9 octobre 2009, Pickering (Pickering, 2009) fait état des travaux de Scherder. Selon Scherder (Scherder et al, 2003) les diverses démences n’affecteraient pas de manière équivalente les zones cérébrales impliquées dans la douleur.
Dans la maladie d’Alzheimer et encore plus dans la démence fronto-temporale, on pourrait observer une diminution des composantes affectives et motivationnelles alors que les démences vasculaires s’accompagneraient d’un accroissement de la composante affective.
Commentaires de l’auteur de ce site : l’analyse des diverses composantes des douleurs mises en relation avec les divers états démentiels représente une voie prometteuse dans la prise en charge quotidienne et dans les perspectives de recherche dans le domaine des modifications neuropathologiques impliquant les démences et les douleurs.
Sources :
Pickering G. Epidémiologie et modifications de la douleur au cours du vieillissement. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DF. Pain processing in dementia and its
relation to neuropathology. Lancet Neurol. 2003 Nov;2(11):677-86. Review.
La maison de l'autonomie, site de professionnels des domaines du handicap, de la gérontologie et de la presse spécialisée.
Législation utile pour la fin de la vie
En 2010, le mélange équimoléculaire de protoxyde d'azote et d'oxygène sort progressivement d'une utilisation hospitalière exclusive.
Voir aussi le remarquable DVD sur ce thème, incluant l'utilisation chez la personne âgée, édité par le CNRD et que l'on peut visionner sur Internet à partir du lien suivant : http://www.cnrd.fr/-FILMS-MEOPA-.html
Source :
Je viens d'y ajouter le timed up and go test.
Les outils d'évaluation des pratiques
Bien que menée chez des patients dont l'âge moyen était de 40 ans, cette étude a le mérite de nous éclairer un peu sur l'incertitude rencontrée sur le terrain quant à l'efficacité aléatoire des AINS au cours des lombalgies chez la personne âgée.
Source :
Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, Day RO, Davies RA. Can predictors of response to NSAIDs be identified in patients with acute low back pain? Clin J Pain. 2009 Oct;25(8):659-65.
Sources :
Cole LJ, Farrell MJ, Gibson SJ, Egan GF.
Age-related differences in pain sensitivity and regional brain activity evoked
by noxious pressure. Neurobiol Aging. 2008 May 28.
Pickering G. Epidémiologie et modifications de la
douleur au cours du vieillissement. Journée thématique douleur de la SFETD.
Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009,
Paris.
C'est ce que suggère l'étude de Nishino et al (Nishino et al, 2009). Ces auteurs étudient d'une part le seuil de la douleur ainsi que le seuil de tolérance à la douleur pour un stimulus froid. D'autre part, ils mesurent le temps nécessaire à une sensation pénible en apnée et le temps d'apnée total possible chez des sujets volontaires.
Le temps d'apnée sans sensation pénible était significativement plus court chez les patients les plus sensibles au stimulus douloureux.
Par contre il n'existait pas de corrélation entre les seuils de tolérance à la douleur et le temps d'apnée total possible.
Commentaire de l'auteur de ce site :
Intéressante étude qui a le mérite de vérifier une observation clinique empirique : celle d'une sensibilité variable, interindividuelle, aux agressions. Avec ici une limite quant à la tolérance qui ne semble pas modifiée.
Source : Nishino T, Yashiro E, Yogo H, Isono S, Shinozuka N, Ishikawa T. Comparison of pain and dyspnea perceptual responses in healthy subjects. Pain. 2009 Dec 22.
Enfin une étude confirmant une observation clinique classique relative à l'hétéro-évaluation.
Nous serions inégaux devant la douleur de nos semblables. C'est ce que nous suggère l'étude de Osborne (Osborne et al, 2009).
Des images ou de courts clips montrant des situations douloureuses sont présentées à des sujets non douloureux. Approximativement un tiers d'entre eux font état d'une authentique expérience douloureuse lors du visionnement de ces scènes. Parmi les « répondeurs », dix d'entre eux sont comparés à deux « non-répondeurs » dans une étude avec IRM encéphalique. On présente alors à tous les sujets des images fixes de situations douloureuses. Les répondeurs activent des aires cérébrales en relation avec les sensations et les émotions éprouvées lors d'une expérience douloureuse. Ceci contraste avec les non-répondeurs qui activent très peu ces zones.
Commentaire de l'auteur de ce site :
Cette étude est fort instructive quant aux disparités observées lors de l'hétéro-évaluation de la douleur chez la personne âgée non verbalisante. La subjectivité de l'observateur est donc un élément majeur de l'appréciation clinique.
Seul un travail en équipe pourra pondérer, si possible, la sensibilité individuelle variable à la douleur de l'Autre. Sans compter avec les relations entre le patient et les soignants, les soignants et la famille du soigné, la famille et le soigné, les diverses équipes soignantes entre elles, les variations intra-individuelles chronologiques, les variations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des antalgiques. Aucune grille d'hétéro-évaluation, aussi utile soit-elle ne viendra donner un score indiscutable.
Source :
Osborn J, Derbyshire SW. Pain sensation evoked by observing injury in others. School of Psychology, University of Birmingham, Edgbaston B15 2TT, UK. Pain.. en cours de publication.
Noter la présentation très soignée et un contenu fort utile.
Mise en ligne de l'annonce de la journée du 5 décembre 2009 à Albi relative aux charlatans.
Mise en ligne de l'annonce de la journée du 5 février 2010 à Paris relatve aux " ENJEUX ETHIQUES DU PROGRES DANS LE CHAMP DE LA SANTE ET DES MALADIES GRAVES" et bulletin d'inscription.
Mise à jour de la page relative aux contentions :
http://geriatrie-albi.com/contentionfauteuil.html
Comment expliquer
la difficulté à supprimer les barrières de lit ou à diminuer leur usage, même
lorsqu’elles ne s’avèrent pas nécessaires ?
Outre les
avantages décrits ci-dessus, les barrières de lit équipent systématiquement les
lits des résidents, contrairement à la contention au fauteuil qui doit être
installée de surcroît.
De plus, la surveillance d'un résident dans son lit est plus problématique car ce dernier se trouve par définition dans sa chambre, donc souvent hors de vue des soignants ou des visiteurs. La tentation de mettre en place un dispositif "de sécurité" sera donc plus grande. Pendant la nuit, les résidents se trouvent dans leur lit. Hors, cette période est la plus démunie en personnel, phénomène aggravant.
Les barrières de lit permettent parfois de mieux caler un oreiller ou des coussins de confort.
Par ailleurs, la
majorité des résidents sont concernés par les barrières. Un effet "boule de
neige" ou d'automatisme conduit donc à relever les barrières par principe.
La prescription médicale est encore inconstante. Contrairement aux recommandations, ce thème n’est pas encore toujours abordé avec le résident et sa famille.
Leveille (Leveille SG et al,
2009) établit une relation significative entre d’une part le nombre de sites
articulaires douloureux, la sévérité de la douleur et les retentissements sur
les actes de la vie quotidienne et d’autre part le risque de chute dans une population de 7449
personnes âgées de plus de 70 ans suivies de septembre 2005 à janvier 2008 en
dehors des institutions.
Commentaires de l’auteur de ce
site : un facteur confondant pourrait être l’altération orthopédique de
l’équilibre et de la marche chez ces patients douloureux. Admettons toutefois
que la sommation de ces troubles avec la douleur puisse être inductrice d’un
accroissement du risque de chute.
Source :
Leveille
SG, Jones
RN, Kiely
DK, Hausdorff
JM, Shmerling
RH, Guralnik
JM, Kiel
DP, Lipsitz
LA, Bean
JF. Chronic musculoskeletal pain and the occurrence of falls in an
older population. JAMA.
2009 Nov 25;302(20):2214-21.
Source : Achterberg WP, Gambassi G, Finne-Soveri H, Liperoti R, Noro A, Frijters DH, Cherubini A, Dell'aquila G, Ribbe MW. Pain in European long-term care facilities: Cross-national study in Finland, Italy and the Netherlands. Pain. 2009 Nov 10.
Sources :
Perrot S. Particularités du traitement de la douleur ostéoarticulaire. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Priano L, Gasco MR, Mauro A. Transdermal treatment options for neurological disorders: impact on the elderly. Drugs Aging. 2006;23(5):357-75.
L’oxycodone
est présentée d’une part sous la forme d’OXYNORM* (per os ou injectable) et
d’autre part d’OXYCONTIN LP pour la présentation à libération
modifiée.
L’analogie
des noms de la présentation à libération immédiate et de la présentation
injectable, toutes deux dénommées OXYNORM* peut être une source de confusion. Le
risque est d’abord celui d’un doublement involontaire des doses si la
prescription de la voie orale est interprétée par erreur comme une injection ou
bien si le prescripteur ne précise pas la voie d’administration
souhaitée.
Cet
inconvénient n’existe pas avec la morphine ou le fentanyl.
Source :
expérience personnelle.
0 800 800 201
Peut-être un exemple à suivre dans d'autres départements français.
Pour en savoir plus : page 1, page 2.
L'utilisation des AINS serait-elle corrélée avec une augmentation du risque
des chutes chez la personne âgée ? C'est ce que laisse entendre une métaanalyse
entreprise par Hegeman (Hegeman et al, 2009) citée par Perrot (Perrot S,
2009).
L'auteur constate toutefois qu'il conviendrait de mener des études
complémentaires dont la méthodologie serait moins discutable.
Commentaires
de l'auteur de ce site : cette publication amène à une nouvelle réflexion dans
le domaine de la prescription des AINS. Il convient de s'interroger aussi sur un
biais éventuel lié aux circonstances orthopédiques et douloureuses dans
lesquelles s'effectue la prescription des AINS.
Sources :
Hegeman
J, van den Bemt BJ, Duysens J, van Limbeek J. NSAIDs and the risk of accidental
falls in the elderly: a systematic review. Drug Saf. 2009;32(6):489-98.
Perrot S. Particularités du traitement de la douleur ostéoarticulaire.
Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la
personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Selon Perrot (Perrot S, 2009), l'utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatismales chroniques devrait obéir à des règles strictes de prudence chez la personne âgée. Pour cet auteur, une progression de 10 mg de morphine per os tous les 14 jours est une attitude à recommander. Par ailleurs, cet auteur préconise de fonder éventuellement la surveillance sur le périmètre de marche effectué (amélioration fonctionnelle) plutôt que sur l'évaluation de la douleur stricto sensu.
Source :
Perrot S. Particularités du traitement de la douleur ostéoarticulaire. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Désormais, le DUROGESIC* a l'AMM pour des douleurs cancéreuses et aussi en dehors des douleurs cancéreuses. La dernière mise à jour du Vidal précise : "Durogesic est indiqué dans le traitement des douleurs chroniques sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes".
Inconvénients des grilles d'hétéro-évaluation
L'expérience montre à souhait l'hétérogénéité des cotations de la douleur chez un même patient, en particulier pour les mêmes gestes douloureux. Pour Jean (Jean A. 2002), le biais de l'hétéro-évaluation de la douleur chez les patients non communicants réside dans la douleur du soignant lui-même. Pour Bruxelle (Bruxelle, 2009), la cotation dépend aussi de la relation entre le soigné et le soignant. Il en est ainsi d'une comorbidité de dépression qui, par exemple, pourra "faire passer" une EN de 4 à 8.
Attacher trop d'importance à un score peut
être réducteur. Selon Keela Herr (Herr K, 2002), un problème relatif aux outils comportementaux
d'hétéro-évaluation de la douleur comportant un score est la grande variabilité
de symptômes suivant les patients. En effet, des patients peuvent manifester un
comportement unique qui peut être qualifié de "signature de la douleur". Par
exemple, un malade montre des signes de repli sur soi et bouge dans son lit,
alors qu'un autre deviendra agressif et fera les cent pas.
Sources :
Jean A. et le groupe ECPA. L'hétéro-évaluation de la douleur du sujet âgé en institution gériatrique : l'échelle ECPA in La douleur des femmes et des hommes âgés. Sebag-Lanoë R., Wary B., Mischlich D. MASSON, Paris 2002, Chapitre 15, pp 226-233.
Bruxelle J. Discussion des communications relatives à l'hétéro-évaluation de la douleur. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Herr K. Pain Control: Pain Assessment in Cognitively Impaired Older Adults. AJN, American Journal of Nursing. December 2002. Volume 102 Number 12. Pages 65 - 68
A propos de l'auto-évaluation assistée :
Par convention personnelle, afin de la distinguer des autres EVS, nous proposons de dénommer l'EVS que nous utilisons depuis 2002 du nom de notre ville : EVS-Albi (version pdf). Nous l'employons sous la forme d'une grille de surveillance avec d'une part une mesure au repos et d'autre part une mesure lors des mouvements et des soins qui correspond le plus souvent à la douleur maximale enregistrée.
A propos de l'hétéro-évaluation :
La difficulté la
plus courante est de distinguer d'une part une mesure au repos et d'autre part
une mesure lors des mouvements et des soins, cette
dernière circonstance étant en pratique la plus fréquente à l’origine de la
provocation ou à l’exacerbation des douleurs sur un mode aigu. Pour cette
raison, nous utilisons depuis peu un outil dérivé que nous dénommons ALGOPLUS-Albi afin
de le distinguer de l'ALGOPLUS classique. Notre outil compare les signes observés au repos et au mouvement afin de mieux
discerner les changements induits par les mobilisations et les soins qui en sont
les principaux pourvoyeurs. A noter toutefois que cette méthode n’est pas
validée, contrairement à l’ALGOPLUS seul qui, après avoir été validé, revendique
sa reconnaissance par l'HAS.
En
2009 quatre spécialités sont disponibles sur
le marché français : Kalinox®, Entonox®, Antasol® et Oxynox®.
Les bouteilles de MEOPA doivent être conservées à une température
comprise entre 0 et
L’inconstance du métabolisme du tramadol et de la
codéine est liée à des variantes du CYP2D6. Or, certains médicaments sont de
puissants inhibiteurs de cette enzyme. Parmi ces substances, les plus utilisées
sont l’amiodarone, la paroxétine et la rispéridone ; voir une liste plus
complète dans la publication ci-jointe.
Un essai clinique doit démarrer le 21 octobre 2009 sur 3 sites : Caen, Rouen et Créteil.
Il vise à détecter les caractéristiques des patients minoritaires (5 à 10 % des "caucasiens") qui métabolisent mal la codéine et le tramadol. Après le retrait du dextropropoxyphène, seules ces deux molécules représenteront le palier 2.
Dans le cas du tramadol, cette détection est d'autant plus importante que le métabolite actif (le O-demethyl-tramadol) est 2 à 4 fois plus puissant que le tramadol lui-même.
Contacter pour tout renseignement le Dr Blandine de la Gastine à l'adresse : delagastine-b@chu-caen.fr
Le site de référence en Gérontologie est tarnais. Il s'agit du site du Docteur Lucien Mias.
Mise en ligne de la version de l'outil Algoplus appliqué au repos puis lors des mouvements ou des soins. Cette démarche nous semble utile afin de discriminer les symptômes nouveaux apparaissant lors des douleurs incidentes provoquées par les mouvements ou les soins.
http://www.geriatrie-albi.fr/ALGOPLUS-SLD-ALBIoct2009.doc
Rappel : l’Algoplus, de conception plus récente que le Doloplus, possède le mérite d’une simplicité accrue. Testé tout d’abord aux Urgences, il peut constituer un outil simple de dépistage et de suivi thérapeutique en institution. Nous l’utilisons en effectuant un score au repos et un score lors des mouvements ou des soins.
Attention : cette approche, qui s'apparente à celle du CNPI américain, n'est pas validée.
Toutefois, l’évaluation de la douleur ne peut pas se réduire à la pratique d’échelles standardisées, voire validées. Elle nécessite une approche clinique multifactorielle rigoureuse bien plus complexe que le simple renseignement d'une grille. Les outils en cours de développement trouvent leur principal intérêt dans le dépistage et dans le suivi de l'efficacité thérapeutique. Ils ont aussi le mérite d’impliquer l’ensemble de l’équipe soignante dans une indispensable démarche pluridisciplinaire. Par exemple, le prescripteur est rarement présent lors des toilettes douloureuses, des soins de kinésithérapie et même des soins d'escarres.
L'écoute et la pluridisciplinarité ne sont pas seulement souhaitables. Elles sont indispensables, ici comme toujours.
Association Tarnaise de Gérontologie
Association de Réflexion En Soins Palliatifs (ARESP)
15, avenue de Gérone 81000 ALBI
Tel : 05 63 47 97 59
Dans une série
de 82 femmes and 56 hommes, de moyenne d’âge 71.8 ans, Gil (Gil et al, 2003)
font l’observation suivante : quand les leucocytes sont supérieurs à 10 000/mm3 et si les éosinophiles sont
inférieurs à 40/mm3, la valeur prédictive pour une infection bactérienne est de
100 % ainsi que la spécificité.
Au cours de
l’épidémie de grippe à H1N1, des auteurs mexicains (Perez-Padilla et al, 2009)
ont noté chez 18 patients atteints une augmentation des LDH, une élévation des
CPK chez 62 % et une lymphopénie chez 61 % d’entre
eux.
Commentaire de
l’auteur de ce site : bien que ces données ne soient pas forcément spécifiques,
en particulier celles observées dans l’épidémie à H1N1, il peut s’agir ici d’une
aide à la suspicion de diagnostic devant des tableaux infectieux qui sont
fréquents hors période épidémique en EHPAD et en
SLD.
Sources :
Gil H, Magy N,
Mauny F, Dupond JL. Valeur de l'éosinopénie dans le diagnostic des syndromes
inflammatoires : un « vieux » marqueur revisité. Rev Med Interne. 2003
Jul;24(7):431-5.
Perez-Padilla
R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S, Hernandez M, Quiñones-Falconi F,
Bautista E, Ramirez-Venegas A, Rojas-Serrano J, Ormsby CE,Corrales A, Higuera A,
Mondragon E, Cordova-Villalobos JA; INER Working Group on Influenza. Pneumonia
and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1)in
Source :
Neogi T,
Felson D, Niu J, Nevitt M, Lewis CE, Aliabadi P, Sack B, Torner J,
Bradley L,
Zhang Y. Association between radiographic features of knee osteoarthritis and
pain: results from two cohort studies. BMJ. 2009 Aug 21;339:b2844. doi:
10.1136/bmj.b2844.
Mise
à Jour (MAJ) du 25 août 2009.
Après
la publication de l’étude australienne de Buchbinder (Buchbinder et al, 2009), encore des résultats peu
enthousiastes, cette fois américains (Kallmes et al, 2009), relatifs à la
vertébroplastie chez des patients présentant un tassement vertébral
ostéoporotique : pas de différence dans l'amélioration de la douleur ni dans
l'incapacité qui lui est liée entre le groupe ayant « bénéficié »
d’une technique simulée et celui qui a été traité « convenablement ».
Cette dernière étude est d’autant plus intéressante qu’elle a été menée en
cross over.
Source
:
Buchbinder
R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP,
Murphy B. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral
fractures. N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):557-68.
Kallmes
DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, Edwards R, Gray
LA, Stout L, Owen S, Hollingworth W, Ghdoke B, Annesley-Williams DJ, Ralston
SH, Jarvik JG. A randomized trial
of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J
Med. 2009 Aug 6;361(6):569-79.
Selon Heiskanen
(Heiskanen et al, 2009), l’absorption de fentanyl transdermique est diminuée
chez dix patients cancéreux cachectiques (BMI moyen : 16) par rapport à dix
patients cancéreux non cachectiques (BMI moyen :
23).
Le mécanisme n’est pas élucidé.
Source :
Heiskanen T, Mätzke S, Haakana S, Gergov M, Vuori E, Kalso E. Transdermal fentanyl in cachectic cancer patients. Pain. 2009 Jul;144(1-2):218-22.
Nous vous proposons le texte suivant, rédigé en équipe par des gériatres.
Si vous êtes d'accord, vous pouvez apporter votre signature.
Précisons toutefois que le texte et les signatures seront diffusés le plus largement possible à l'extérieur de la profession à la rentrée : presse, associations, syndicats, secrétariat d'Etat ...
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texte et à adresser à :
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Docteur
Bernard Pradines
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de Soins de Longue Durée
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Hospitalier
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ALBI Cedex
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Oui
je suis solidaire avec le contenu du manifeste « coupe
réglée ».
Nom
:
Prénom
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Lieu
d'exercice :
Adresse mail :
78
patients ont été
inclus dans deux groupes comparables par
le nombre pour un suivi de 6 mois après
une fracture vertébrale
ostéoporotique
douloureuse.
Selon
les auteurs, la vertébroplastie
n’a
pas été
suivie d’une
amélioration
significativement meilleure que celle du groupe qui avait « bénéficié »
d’une
procédure
simulée.
La douleur a diminué
dans des proportions comparables sur une échelle
numérique.
Mêmes
améliorations
dans les deux groupes sur la douleur nocturne ou au repos, les fonctions
physiques, la qualité
de vie et l’amélioration
subjective.
Les auteurs concluent à une absence d’amélioration à 1 semaine ou à 1, 3, or 6 mois après le traitement.
Source :
La
FDA (Food and Drug Administration) vient de se prononcer les 29 et 30 juin 2009
contre la prescription d’associations combinant du paracétamol et des opioïdes,
en l’occurrence aux USA le VICODIN * (hydrocodone et paracétamol) et le
PERCOCET* (oxycodone et paracétamol). La FDA indique que 60 % des décès liés au
paracétamol sont associés à la prescription de ces produits. La FDA reconnaît
que le paracétamol est une substance importante dans le traitement de la douleur
et de la fièvre. Pourtant, les cas de toxicité hépatique du paracétamol sont
devenus un problème de santé publique, que ce soit avec ou sans
prescription.
A
l’heure actuelle, la FDA n’a pas pris une décision définitive de retrait des
associations contenant du paracétamol
mais une réflexion est en cours à ce sujet.
A
propos de propoxyphène, la FDA ne recommande pas son retrait. Toutefois, elle
compte entreprendre plusieurs types d’actions. D’une part l’obligation de placer
un avertissement sur la boite du médicament. Par ailleurs, les fabricants seront
tenus de procurer au patient un guide du médicament afin d’insister sur
l’importance d’une bonne utilisation.
Enfin, la FDA demande que de nouvelles études soient
entreprises afin d’aborder les questions
demeurés sans réponse, en particulier la toxicité cardiaque du propoxyphène à
des doses supérieures à la posologie maximale autorisée.
Parmi ces études, on relève celle qui s’intéresse à la fréquence des décès et des fractures de hanche chez la personne âgée sous propoxyphène-paracétamol par rapport aux patients utilisant d’autres analgésiques.
Sources : voir fichiers liés. Propoxyphène, paracétamol.
Merci encore à l'infirmière américaine, Barbara Acello, qui me fait parvenir les aspects nouveaux de la prise en charge de la douleur des personnes âgées aux USA.
Trois opioïdes “faibles” du palier 2 de l’OMS sont associés avec du paracétamol en France : le dextropropoxyphène en voie d’extinction, le tramadol et la codéine (DXP+P, TRM+P et COD+P ). Ces combinaisons sont impliquées dans des effets indésirables mais aucune donnée n’était disponible jusqu'à présent concernant leur incidence relative suivant chaque analgésique.
Tous les cas rapportés spontanément à la Pharmacovigilance française du 1er janvier 1987 au 31 décembre 2006 ont été étudiés. La consommation pour la même période a été obtenue de l’Agence Française du Médicament. Le nombre d’effets indésirables (EI), d’EI graves et d'EI selon les diverses catégories d’organes ont été comparés à leur consommation.
Le taux rapporté d’EI était de 24.9/100 000 personnes-années pour DXP+P, 44.5/100 000 personnes-années pour TRM+P et 12.5/100 000 personnes-années pour COD+P. Le taux d’EI graves était significativement plus élevé pour TRM+P que pour DXP+P. Toutefois, les EI hépatobiliaires étaient plus fréquents avec DXP+P. Le taux d’EI graves était significativement plus élevé pour DXP+P que pour COD+P.
En somme, parmi les trois combinaisons associant du paracétamol à un opioïde de palier 2, les taux rapportés d’EI et d’EI graves sont les plus élevés avec le tramadol et les plus bas avec la codéine.
http://www.mesotheliomanews.com/2009/07/11/abstral-released-in-france/
la commercialisation d'une présentation française de fentanyl sublingual serait imminente : ABSTRAL*
Commentaires de l'auteur de ce site :
- forme galénique plus intéressante que l'ACTIQ,
- indication limitée aux douleurs cancéreuses, comme à l'ordinaire avec ce type de substance à l'exclusion de la morphine,
- à notre connaissance, pas d'étude spécifique chez la personne âgée, en dehors des cancers ou encore lors de l'utilisation en prémédication avant un geste douloureux.
Conseil d’administration
et bureau élus le 29 juin 2009
Madame
Madeleine RAYNAUD, bénévole, présidente d’Honneur,
Madame
Françoise CAZAURANG, aide-soignante, secrétaire
Monsieur
René MANTEAU, infirmier, président
Docteur
Bernard PRADINES, médecin, trésorier
Vice-Présidents
:
Madame
Marthe CANDEIL, bénévole,
Madame
Lily GROC, bénévole,
Madame
Christiane GUIBERT, bénévole,
Madame
Danielle SANCHEZ, bénévole,
Monsieur
Gérard ANDRIEU, bénévole,
Membre
du bureau sans titre :
Monsieur
Domingo CASADO, résident,
Monsieur
Jean-Pierre JALAMA, résident.
Membres
du Conseil d’Administration sans être membre du bureau :
Madame
Michèle BAYSSE, anciennement membre d’une famille de résident
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Pour Kohr (Kohr et al, 2009), les preuves s’accumulent d’une responsabilité du système immunitaire dans le développement de ce syndrome. Cet auteur teste les sérums de 30 patients souffrant de cette pathologie (SRC), 30 volontaires sains et 20 souffrant d’une neuropathie. Des auto-anticorps dirigés contre les neurones impliqués dans le système neuro-végétatif ont été retrouvés chez 13 patients souffrant d’un SRC, aucun chez les volontaires sains et un seul des patients souffrant de neuropathie. Cette étude, qui mérite d’être confirmée, pourrait avoir des conséquences thérapeutiques intéressantes dans le traitement toujours difficile des SRC.
Source :
Kohr D, Tschernatsch M, Schmitz K, Singh P, Kaps M, Schäfer KH, Diener M, Mathies J, Matz O, Kummer W, Maihöfner C, Fritz T, Birklein F, Blaes F. Autoantibodies in complex regional pain syndrome bind to a differentiation-dependent neuronal surface autoantigen. Pain. 2009 Apr 15.le 26 avril 2009.
Pour Rittner (Rittner et al,
2009), plusieurs études in vitro et chez l'animal ont démontré un effet
immunosuppresseur des opioïdes et un risque accru d'infection. Toutefois,
d'après cet auteur, les études chez l'animal et chez l'homme sont trop peu
robustes, surtout car elles incluent un trop petit nombre de sujets. Ainsi, une
relation causale entre traitement opioïde et infection ne peut pas être ni
démontrée, ni exclue.
Rittner HL, Brack A.
Opioidinduzierte immunosuppression. Anaesthesist. 2009
Jan;58(1):7-15.
Sacerdote P. Opioid-induced
immunosuppression. Curr Opin Support Palliat Care. 2008
Mar;2(1):14-8.
Les différences de prévalence et d’intensité de la douleur en fonction du sexe ont fait l’objet de nombreuses études et interrogations. Celle de Tsai (Tsai, 2007) s’intéresse à 199 personnes âgées à Taiwan souffrant de gonarthrose. Pour cet auteur, ce sont les symptômes dépressifs qui seraient à l’origine de la différence de prévalence et d’intensité douloureuse suivant les sexes. Ceci en défaveur des femmes.
Commentaires de l’auteur de ce site : longtemps potentiellement suspectes d’a priori sexiste, les études semblent de plus en plus confirmer l’inégalité des genres devant la douleur. Si la dépression est un facteur soupçonné à l’origine de ces inégalités, ceci a le mérite de nous rappeler la nécessaire prise en charge de la douleur qui inclue la composante thymique ou encore la comorbidité dépressive.
Source :
Tsai YF. Gender differences in pain and depressive tendency among Chinese elders with knee osteoarthritis. Pain. 2007 Jul;130(1-2):188-94.
Tous les opioïdes sont éliminés par un métabolisme impliquant
principalement le CYP2D6 hautement polymorphique. Dans bien des cas, les
métabolites ont la même activité pharmacologique que l’opioïde parent. Pourtant,
les concentrations plasmatiques du métabolite sont souvent trop faibles pour
posséder un effet significatif. Ces métabolites sont invariablement plus
hydrosolubles et nécessitent donc une clairance rénale correcte pour être
éliminés.
De tels métabolites peuvent ainsi s’accumuler chez la personne âgée.
L’exemple le plus connu est celui du morphine-6-glucuronide issu du métabolisme
de la morphine. Autres exemples : la norpéthidine, un agent neurotoxique, et le
nordextropropoxyphène, un agent cardiotoxique.
Commentaires de l’auteur de ce site :
La mesure de la clairance de la créatinine est indispensable lors de
l’initiation et de l’adaptation d’un traitement opioïde. Les incertitudes sur le
métabolisme des morphiniques pourraient expliquer le succès de certaines
« rotations des opioïdes ». Cette « rotation » doit être d’autant plus prudente
et surveillée que les équivalences sont mal définies, probablement en partie du
fait des variations métaboliques.
Source :
Coller JK, Christrup LL, Somogyi AA. Role of active metabolites in the
use of opioids. Eur J Clin Pharmacol. 2009
Feb;65(2):121-39.
- Mise en ligne d'un lien vers la publication originale des Recommandations de la Société Américaine de Gériatrie (AGS) publiées en juin 2002 relatives à la prise en charge de la douleur persistante chez les personnes âgées : http://www.americangeriatrics.org/products/positionpapers/JGS5071.pdf
- Remise en ligne, après incident, des recommandations de Limoges de 1999, toujours d'actualité : http://geriatrie-albi.com/Limoges190299.htm
Pour Brefel-Courbon et
al (2009), dans une étude de prévalence menée par une équipe toulousaine
(France), la prescription chronique de médicaments analgésiques est plus
fréquente chez les patients parkinsoniens (33 %) que dans la population générale
(20 %) et chez les diabétiques (26 %) et identique en prévalence à celle des
patients qui souffrent d'arthrose. Ainsi, le parkinsoniens sont plus à même de
consommer de manière chronique des opiacés, du paracétamol ou encore des
adjuvants.
Source
:
Brefel-Courbon C, Grolleau S, Thalamas C, Bourrel R, Allaria-Lapierre V, Loï R, Micallef-Roll J, Lapeyre-Mestre M. Comparison of chronic analgesic drugs prevalence in Parkinson's disease, other chronic diseases and the general population. Pain. 2009 Jan;141(1-2):14-8.
http://www.geriatrie-albi.fr/emla_ametop_hpc-cps-fra.pdf
Dans ce contexte, il convient de
respecter les posologies recommandées par le dictionnaire Vidal (ci-dessous le
Vidal 2009) :
|
Age |
Dose recommandée
|
Durée minimale d'application
|
Dose maximale
|
Durée maximale d'application
|
|
Adulte
et enfant > 12 ans |
- pour des
actes portant sur de petites surfaces : 2 à 3 g |
1 heure
|
|
4 heures**
|
Source : Ranovona René, Abadie M, Le Pallec G, Ranovona C, Doucet F, Abbas N, Maugourd MF. Soins courants douloureux et soins palliatifs. La Revue de Gériatrie, tome 34, n°1, janvier 2009, pp 67-71.le 22 février 2009.
C) Approche psychopathologique
Selon Blond (Blond, 2007) "la pratique psychiatrique générale nous montre que les troubles du comportement sont très classiques dans de nombreuses maladies mentales. En fait, le comportement se trouble chaque fois qu’une tension psychique trop intense vient déborder les défenses psychologiques habituelles et que le chemin de la mentalisation devient impraticable. Les défenses comportementales, peu élaborées, contournent la mentalisation et échappent ainsi à la conscience de celui qui les agit."
Source : Blond JC. Que sont les troubles du comportement pour le psychiatre ? Dans les coulisses de la scène comportementale. La Revue de Gériatrie, Tome 32, N°6 JUIN 2007, pp 457-60.
Closs (Closs et al, 2008), de l'université de Leeds, étudie dans quelle mesure l'âge influence une moindre prise en charge de la douleur dans la maladie cancéreuse. Pour cela, cet auteur compare 58 patients âgés de 75 ans ou davantage et 32 de 60 ans ou moins. Des facteurs défavorables tels qu'une moindre connaissance des analgésiques, la réticence à communiquer avec l'équipe médicale, un statut fonctionnel moins performant et le fait de vivre seul suggèrent que les patients âgés nécessitent une assistance plus importante que les sujets jeunes quant au traitement médicamenteux de la douleur.
Source :
Closs SJ, Chatwin J, Bennett MI. Cancer pain management at home (II): does age influence attitudes towards pain and analgesia? Support Care Cancer. 2008 Dec 6.
Pour Goldstein (Goldstein et al, 2005), la duloxétine (CYMBALTA*) possèderait une action efficace sur les douleurs neuropathiques d'origine diabétique, probablement par action inhibitrice descendante. Ceci dès la dose quotidienne de 60 mg.
Source : Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Duloxetine vs.
placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain. 2005
Jul;116(1-2):109-18.
Rahme (Rahme al, 2008)
compare l’incidence des hospitalisations pour complications
gastro-intestinales : ulcération, perforation, ou saignement du tractus digestif
-haut ou bas- chez 644 183 patients de pluus de 65 ans sous AINS
« traditionnel », associé ou non au paracétamol, ou encore sous paracétamol,
avec ou sans IPP. Les sujets entraient dans l’étude dès la première prescription
de paracétamol ou d’AINS. La consommation d’aspirine, de clopidogrel et
d’anticoagulants était prise en compte.
De manière
surprenante, les hospitalisations pour ces effets secondaires étaient aussi
fréquentes pour les personnes sous paracétamol + IPP que pour celles sous AINS +
IPP.
Par ailleurs, le
risque était deux fois plus élevé chez les personnes prenant à la fois un AINS
et du paracétamol en combinaison avec un IPP. Ce risque était 2,55 fois plus
élevé sans IPP. Ceci par rapport au groupe de référence ne prenant que du
paracétamol sans IPP.
Source
:
D’après Ginieys (29èmes journées de
Pour Rat (Rat et al,
2008), la validation de l’échelle d'hétéro-évaluation chez la personne âgée
ALGOPLUS est acquise aux Urgences. Toutefois, pour cet auteur, si la sensibilité
de cet outil se manifeste pour un score de 2 sur 5, la spécificité ne pourrait
être obtenue que pour un score de 3 sur 5.
Commentaires de
l’auteur de ce site : l’ALGOPLUS (http://geriatrie-albi.com/FicheALGOPLUSdiffusion.doc) ne distingue pas les signes de douleur au repos et au mouvement,
contrairement au CNPI de Feldt (Feldt, 2000) : http://geriatrie-albi.com/checklist.htm
Or, la difficulté la
plus courante est de distinguer les signes au repos et au mouvement, cette
dernière circonstance étant en pratique la plus fréquente à l’origine de la
provocation ou de l’exacerbation des douleurs sur un mode aigu. Pour cette
raison, nous utilisons depuis peu un outil dérivé (http://www.geriatrie-albi.fr/ALGOPLUS-SLD-ALBInov2008.doc) qui compare les signes observés au repos et au mouvement afin de mieux
discerner les changements induits par les mobilisations et les soins qui en sont
les principaux pourvoyeurs. A noter toutefois que cette méthode n’est pas
validée, contrairement à l’ALGOPLUS seul.
Source :
Rat P, E. Jouve E,
Bonin-Guillaume S, Michel M et F. Capriz-Ribière. Validation d'ALGOPLUS, échelle
comportementale gériatrique de la douleur aiguë, dans des services
d’urgences.
Douleurs du membre fantôme : penser à la mémantine.
Hackworth (Hackworth et al, 2008) fait état de la nette amélioration sous mémantine de douleurs fantômes de membre chez deux patients de 27 et 21 ans. Ces patients avaient bénéficié sans efficacité notable des traitements habituels : opioïdes, ADT, AINS et antiépileptiques. L'action de la mémantine repose sur sa capacité à bloquer l'activité des récepteurs NMDA sans empêcher leur fonctionnement normal. Cette action bénéfique serait d'autant plus efficace que la mémantine aurait été administrée précocement. La mémantine pourrait aussi être efficace dans les syndromes régionaux complexes de type II.
Commentaires de l'auteur de ce site : les doses de mémantine utilisées chez les deux patients jeunes de Hackworth (10 mg matin et soir) correspondent aux posologies utilisées chez les patients âgés normorénaux dans le traitement symptomatique des démences. Dans l'éventualité d'une douleur neuropathique associée à un état démentiel pouvant tous deux relever d'un traitement par mémantine, l'éventualité de cette prescription pourrait être envisagée en complément du traitement habituel.
Source : Hackworth RJ, Tokarz KA, Fowler IM, Wallace SC, Stedje-Larsen ET. Profound pain reduction after induction of memantine treatment in two patients with severe phantom limb pain. Anesth Analg. 2008 Oct;107(4):1377-9.
En lien : notre publication en cours dans la revue NPG relative à la fin de la vie en Soins de Longue Durée.
J'ai reçu l'autorisation de diffusion sur le web en format Word à titre "académique" en précisant que l'article sera publié dans NPG avec l'adresse du site de Sciencedirect.com ou em-consulte.com.
Pour Doubrère (Doubrère, 2008), le traitement des douleurs neuropathiques peut nécessiter l'utilisation de molécules telles que la venlafaxine (EFFEXOR*) à la dose de 100 à 300 mg quotidiens. La duloxétine (CYMBALTA*) possède l'AMM pour les douleurs neuropathiques au cours du diabète sucré.
**********
Pour Doubrère (Doubrère, 2008), la prescription de
morphiniques est légitime au cours des douleurs neuropathiques si les autres
mesures thérapeutiques se sont avérées insuffisantes. Toutefois, cet auteur
souligne la nécessité d’une augmentation progressive des doses car le seuil
d’analgésie requiert une posologie souvent double des celle d’une douleur
comparable par excès de nociception.
Pour Doubrère
(Doubrère, 2008), la gabapentine devrait être utilisée à une dose minimale de
1200 mg quotidiens. A noter qu’une telle posologie devra être atteinte
progressivement. Dans notre clientèle, il n’est pas toujours possible d’y
parvenir du fait des effets secondaires.
Source : Doubrère JF. Douleurs neuropathiques : que faire ? Gérontologie Pratique, septembre 2008, pp 1-4.
Une cause rare de douleur thoracique survenant surtout chez la personne âgée :
quatre publications récentes.
Selon, Jalihal (Jalihal et al, 2008),
l'hématome intramural de l'œsophage survient surtout chez la personne âgée
souffrant d'un trouble de l'hémostase ou bien sous thérapeutique
antithrombotique ou anticoagulante. Malgré sa rareté, cette pathologie mérite
d'être connue car sa symptomatologie se confond avec celle d'autres pathologies
thoraciques plus fréquentes : anévrisme aortique rompu, dissection aortique,
infarctus du myocarde ou pathologie pulmonaire, syndrome de Mallory-Weiss,
syndrome de Boerhaave (Rostrepo et al, 2008). La soupçonner pourrait éviter
l'initiation ou le renforcement d'un traitement anticoagulant (Kimmoun et al,
2008).
Le scanner thoracique (Restrepo et l, 2008) et l'échographie par
fibroscopie oesophagienne (Modi et al, 2005) permettent de poser un diagnostic
souvent difficile.
Sources :
Jalihal A, Jamaludin AZ, Sankarakumar S, Chong VH. Intramural hematoma
of the esophagus: a rare cause of chest pain. Am J Emerg Med. 2008
Sep;26(7):843.e1-2.
Restrepo CS, Lemos DF, Ocazionez D, Moncada R,
Gimenez CR. Intramural hematoma of the esophagus: a pictorial essay. Emerg
Radiol. 2008 Jan;15(1):13-22. Epub 2007 Oct 20.
Kimmoun A, Abboud G,
Steinbach G, Tellaroli JC, Bemer M. Hématome intramural de l'œsophage. Une cause
rare de douleur thoracique. Presse Med. 2008 Mar;37(3 Pt 1):420-3. Epub 2007 Dec
21.
Modi P, Edwards A, Fox B, Rahamim J. Dissecting intramural haematoma
of the oesophagus. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 27 (2005)
171-173.
Cours aux aides-soignantes :
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Rüger et al. font état d’une étude
visant à caractériser le mécanisme physiopathologique des douleurs rencontrées
au cours des maladies artérielles périphériques chez 102 patients des stades II
à IV de Fontaine. Les auteurs ont étudié respectivement la douleur dans la
claudication intermittente (CI) et au cours de l’ischémie critique d’un membre
(ICM). Des questionnaires validés (EVA,
NPSI, S-LANSS, PDI, SF-MPQ) ont permis d’effectuer cette
étude.
Les questionnaires d’évaluation de
la douleur neuropathique ont nettement mis en évidence des scores plus élevés
pour l’ICM que pour
Source :
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La justification en serait de prévenir le déshabillage itératif et la manipulation des excrétions.
Voir : http://geriatrie-albi.com/somcontentions.htm
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Lu dans le JIM :
"l’efficacité d’un vaccin anti-zona a été évaluée contre placebo chez 380 000 sujets. Ce vaccin qui réduit de 51,3 % l’incidence du zona et de 66,5 % l’incidence des neuropathies post-zostériennes a obtenu une AMM européenne pour la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez les plus de 60 ans. Il devrait être disponible en France dès 2009." (Dr Julie Perrot).
Trivalle C et coll. : Impact du zona sur la qualité de vie et perspectives du vaccin zona. 6e Congrès Gérosanté (Montpellier) : 6-7 décembre 2007.
Au format pdf et en anglais :
Résumé en français de la publication dans Pain citée en référence ci-dessous :
Nous avons construit et validé
l'Echelle Comportementale d'évaluation de la douleur chez
la
Morello R, Jean A, Alix M, Sellin-Peres D, Fermanian J. A scale to measure pain in non-verbally communicating older patients: the EPCA-2. Study of its psychometric properties. Pain. 2007 Dec 15;133(1-3):87-98.
http://geriatrie-albi.com/ECPAutilisation.htm
Trente quatre patients entre
janvier et juin 2001 à Chambéry, âgés de 53 à 96 ans, d'âge moyen 84 ans,
recevaient du chlorhydrate de morphine (M) ou bien un mélange équimoléculaire de
N2O-O2 (E) ou encore de la morphine additionnée d'un mélange de N2O-O2 (M + E)
pendant des soins douloureux d'escarres ou d'ulcères cutanés au cours d’un
protocole en cross-over.
La morphine était administrée
par voie sous-cutanée 30 minutes avant le début de la procédure à la dose d’un
milligramme pour 10 kgs de poids ou bien à 10 % de la dose quotidienne si le
patient recevait habituellement de la morphine.
Le débit du mélange
équimoléculaire était réglé en fonction du débit respiratoire du patient, en
moyenne à
Les protocoles étaient changés
tous les deux jours (cross over)et l’étude a duré six jours afin d’utiliser les
trois procédures. L’analgésie a été jugée avant et après chaque soin en
utilisant l’échelle ECPA, une EVA (abandonnée car inadéquate), une échelle
« maison » globale d’évaluation de la douleur(GHES)ainsi que le
DOLOPLUS-2.
Il y avait une différence significative entre les trois traitements au profit du mélange équimoléculaire.
Commentaires de l’auteur de ce site :
Intéressante étude qui se
présente comme la première du genre. Elle affirme l’efficacité du mélange
équimoléculaire de N20-O2 dans l’analgésie des soins techniques douloureux le
plus fréquents chez les personnes âgées : les soins
d’escarres.
Par ailleurs, ce travail a le
mérite de mettre en lumière une forte corrélation entre l’ECPA et une échelle
« rudimentaire » comportant des items simples,
Observation intéressante aussi
quant au délai de 5 minutes minimum nécessaires pour obtenir une analgésie
suffisante sous E.
Je pourrai objecter que les
doses de chlorhydrate de morphine du bras M et du bras M + E sont relativement
faibles par rapport à ma pratique quotidienne. Ainsi, 1 mg pour 10 kgs de poids
ou 10 % de la dose quotidienne semblent bien représenter une dose trop faible
pour obtenir une analgésie satisfaisante. Les valeurs des doses incidentes
habituelles de morphine sont davantage de l’ordre de 1/6 ème à 1/3 de la dose
quotidienne. L’objection en est bien sûr la tolérance de telles doses
susceptibles d’occasionner somnolence et anorexie. Je chicanerai aussi
l’administration de morphine probablement trop proche du soin : 30 minutes de
délai sont insuffisantes au regard de la pharmacocinétique de cette substance.
Dans la littérature, quarante cinq minutes sont un délai minimum. En pratique,
soixante minutes sont généralement observées entre l’administration de
l’analgésique et le début du soin douloureux.
Paris A, Horvath R, Basset P, Thiery S, Couturier P, Franco A, Bosson JL. Nitrous oxide-oxygen mixture during care of bedsores and painful ulcers in the elderly: a randomized, crossover, open-label pilot study. J Pain Symptom Manage. 2008 Feb;35(2):171-6.
Mise sur le marché en Europe (pas encore en France) d’un système de délivrance de fentanyl consistant à introduire la substance par voie transdermique à l'aide d'un courant électrique continu : IONSYS*. Ce dispositif est davantage adapté à l’administration aiguë du médicament qu’à son utilisation chronique telle que nous la connaissons actuellement (délivrance dite « passive »).
Ce dispositif comporte la possibilité d’administrer une dose maximale
préréglée. IONSYS* pourrait représenter une alternative à
Selon Mayes (Mayes et al, 2006), il serait ainsi possible d’éviter les dysfonctionnements liés aux pompes de PCA ainsi que les incidents lies aux cathéters intraveineux.
Selon Sinatra (Sinatra, 2005), il s’agit d’un dispositif de la taille d’une carte de crédit permettant, au moyen d’un courant électrique imperceptible de faible intensité, d’administrer la substance à la demande du patient.
Commentaire de l’auteur de ce site : modalité intéressante mais soumise aux incertitudes de la voie transdermique. A ma connaissance, il n’existe pas encore d’étude concernant ce procédé chez la personne âgée.
Sources :
Mayes
S, Ferrone M. Fentanyl HCl patient-controlled iontophoretic transdermal system
for the management of acute postoperative pain. Ann Pharmacother. 2006
Dec;40(12):2178-86.
Sinatra
R. The fentanyl HCl patient-controlled transdermal system (PCTS): an alternative
to
intravenous patient-controlled analgesia in the postoperative setting.
Clin Pharmacokinet. 2005;44 Suppl 1:1-6.
Les cours du Dr Nicolas Saffon pour la Capacité de gérontologie à Toulouse le 14 décembre 2008 :
Physiopathologie de la douleur
http://www.dailymotion.com/Trivalle/video/x43vi4_alzheimer0002_politics
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format Word |
format pdf |
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2008 |
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Intéressante étude sur 180 patients âgés en
moyenne de 83 ans de MMS médian 18, en comparant EVA et
Doloplus-2.
Les auteurs concluent que 5 items du
Doloplus – 2 pourraient constituer une nouvelle forme abrégée de cet outil
d’hétéro-évaluation, le plus utilisé en France avec
l’ECPA.
Cette version courte, issue d’un choix des
items significativement associés au score à l’EVA dans le modèle de régression
multiple, comporte 3 items de la
dimension somatique :
Plaintes
somatiques
Positions antalgiques au
repos
Protection de zones
douloureuses
et deux de la dimension
psychosociale :
Vie
sociale
Troubles du
Comportement
Les auteurs concluent toutefois que des
études prospectives devraient être entreprises afin de comparer la version
courte et la version complète du Doloplus-2.
Commentaire de l’auteur de ce site : il me
semble toujours difficile d’effectuer une EVA chez des patients sévèrement
atteints par une démence. A quand une étude vs EN ou surtout EVS ? Les résultats
en seraient plus convaincants du fait d'une pratique plus aisée, au moins dans
certaines limites, en cas de démence sévère.
Source :
Pautex S, Herrmann FR, Michon A, Giannakopoulos P, Gold G.
Psychometric properties of the Doloplus-2 observational
pain assessment scale and comparison to self-assessment in hospitalized elderly.
Clin J Pain. 2007
Nov-Dec;23(9):774-9.
Intéressante étude, bien que limitée, relative à la prescription des morphiniques chez les patients souffrant de douleurs non cancéreuses.
Les auteurs mettent en évidence davantage de craintes de la part des internistes que des gériatres au cours d'une étude anonyme menée dans le même centre aux USA.
Les internistes étaient davantage préoccupés que les gériatres par le détournement des opioïdes ainsi que par les possibilités d'addiction. Enfin, ils étaient moins assurés de prescrire la dose adéquate de ces substances.
Il reste à étudier si ces sentiments débouchent sur des attitudes thérapeutiques différentes.
Commentaires de l'auteur de ce site.
Intéressante étude, première du genre à ma connaissance dont des biais peuvent toutefois être soupçonnés : moindre probabilité d'addiction chez la personne âgée du fait de son profil psychologique et du fait de la durée limitée de l'administration, ou encore moindre probabilité de détournement de substances opioïdes. A suivre.
Rappelons qu'en France, les recommandations de Limoges (1999) et de l'AFSSAPS (2004) font autorité dans ce domaine. En ligne sur le site.
Source :
Lin JJ, Alfandre D, Moore C. Physician attitudes toward opioid prescribing
for patients with persistent
noncancer pain.Clin J Pain. 2007
Nov-Dec;23(9):799-803.
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Cours à la Capacité de Gérontologie (Toulouse, 14 décembre 2007) |
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Dr Nicolas Saffon |
format Word |
format pdf (Acrobat Reader) |
format PowerPoint |
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bientôt en ligne |
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bientôt en ligne |
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Dr Bernard Pradines |
format Word |
format pdf (Acrobat Reader) |
format PowerPoint |
Annexes |
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annexe 3 : ECPA et annexe 4 : cinétique |
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http://www.lapetition.com/sign1.cfm?numero=1384
http://www.geriatrie-albi.fr/lettreARG98.doc
et
http://www.geriatrie-albi.fr/lettreARG98.pdf
Source : McIllmurray. Palliative medicine and the treatment of cancer. Symptom management. Oxford Textbook of palliative medicine. Third Edition. Ed. Doyle Hanks and Cherny Calman, Oxford, 2005, p232.
Attention, ci-dessous : traduction anglais-français par l'auteur de ce site. Cette publication n'est qu'une simple information.
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Aucune plainte, aucune preuve de maladie. |
100 % |
|
Apte à mener une activité normale : signes ou symptômes mineurs de maladie. |
90 % |
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quelques signes ou symptômes de maladie. Activité normale à l'effort. |
80 % |
|
Peut s'occuper de lui-même. Inapte à mener une activité normale ou un travail actif. |
70 % |
|
Nécessite une assistance occasionnelle mais peut assurer ses besoins personnels. |
60 % |
|
Nécessite une assistance conséquente et des soins médicaux fréquents. |
50 % |
|
Handicapé. Nécessite une assistance et des soins spécialisés. |
40 % |
|
Sévèrement handicapé. Indication d'hospitalisation bien que la mort ne soit pas imminente. |
30 % |
|
Très malade. Hospitalisation nécessaire. Nécessite des soins actifs de soutien. |
20 % |
|
Moribond. Processus fatal progressant rapidement. |
10 % |
|
Mort. |
0 |
|
indications
des AINS |
remarque |
indications des corticoïdes |
remarque |
|
dysménorrhées primitives |
supériorité par
rapport |
pseudopolyarthrite rhizomélique |
les corticoïdes à faible dose surclassent les AINS. |
|
douleurs postopératoires |
supériorité par
rapport |
polyarthrite rhumatoïde |
les corticoïdes à faible dose surclassent les AINS. |
|
arthrose symptomatique du genou ou de la hanche |
-
supériorité par
rapport -
après échec du paracétamol |
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lombalgie commune |
-
supériorité par
rapport -
après échec du paracétamol |
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|
migraine |
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colique néphrétique |
|
|
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|
spondylarthrites |
|
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|
accès microcristallins |
les
AINS ont supplanté la colchicine |
|
|
Source : Bannwarth
B. Indications, bon usage et risques des AINS dans le
traitement de la douleur
- Pradines B. Douleur chez la personne âgée. XIèmes
actualités en pharmacovigilance. Dijon, 16 novembre 2007.
La
coexistence avec un des symptômes ou une des comorbidités suivantes est
retrouvée lors des troubles du comportement dans un étude limitée de 38 patients
âgés suivis en institution pendant 8 mois :
|
•Douleur |
32% |
|
•Chute |
21% |
|
•Déshydratation |
18% |
|
•
Fièvre |
16% |
|
•Infection
urinaire |
13% |
|
•
Infection respiratoire |
6% |
|
•Trouble
du transit |
6% |
|
•Rétention
urinaire |
3% |
|
•Prurit
intense |
3% |
|
•Bas
débit
cardiaque |
3% |
Commentaires
de l’auteur de ce site.
Cette
étude a le mérite de rechercher la coexistence des troubles du comportement avec
une pathologie somatique. Toutefois, il n’est pas possible d’établir un lien de
causalité définitif entre ces situations et le trouble du comportement. En
effet, la douleur est une phénomène fréquent, dont la prévalence est retrouvée
encore plus élevée dans la population générale en institution que dans cette
étude spécifique aux troubles du comportement. Malgré tout, ces résultats ont le
mérite de fort bien poser les problèmes rencontrés en pratique quotidienne. En
particulier, elle nous rappelle la nécessité, parfois fastidieuse car longue et
répétitive, de rechercher systématiquement une pathologie somatique à l’origine
des troubles du comportement.
Source :
Menecier-Ossia L, Musset E, Menecier P, Garnier-Carronnier S, Arezes C, Bernard B, Ploton L. Les troubles du comportement en institution. Une approche globale. Repères en Gériatrie • Octobre 2007 • vol. 9 • numéro 74
France Alzheimer :
Récente mise sur le marché en France de l'oxycodone injectable par voie IV et SC.
Avantages :
Inconvénients par rapport au chlorhydrate de morphine :
http://geriatrie-albi.com/Douleurevaluation.htm
Dans une mise à jour du 12 octobre 2007, je laissais entendre que l'oxymorphone, un des deux métabolites de l'oxycodone, était un métabolite inactif.
Ce n'est pas l'avis d'Ordonez Gallego (Ordonez Gallego et al, 2007) pour qui l'oxymorphone est un analgésique puissant alors que la noroxycodone est un analgésique faible.
Toutefois, les auteurs pensent que le métabolisme de l'oxycodone est davantage prévisible que celui de la morphine.
La prudence habituelle est de mise chez la personne âgée chez qui Chamberlain (Chamberlain et al, 2007) note une augmentation de 40 % des concentrations plasmatiques après administration orale.
Pour Ordonez Gallego, les effets secondaires habituels des opioïdes sont à redouter sous oxycodone : nausées, constipation et somnolence. Toutefois, les nausées, les hallucinations et le prurit seraient moins habituels sous oxycodone que sous morphine.
Sources :
Ordonez Gallego A, Gonzalez Baron M, Espinosa Arranz E. Oxycodone: a
pharmacological and clinical review. Clin Transl Oncol. 2007 May;9(5):298-307.
Review.
Chamberlin KW, Cottle M, Neville R, Tan J. Oral oxymorphone for
pain management. Ann Pharmacother. 2007 Jul;41(7):1144-52. Epub 2007 Jun 26.
Review.
Rappel : la classification des démences selon PAQUID est la suivante (source : http://www.isped.u-bordeaux2.fr/RECHERCHE/paquid/2004_Resultats_PAQUID.pdf)
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